脑CT灌注成像评估症状性颅内动脉狭窄患者脑卒中复发风险的应用研究△

黄开胜 区俊兴 原仲晖 黄波涛 黄益洪

(1.东莞市厚街医院放射科 东莞 523945；2.东莞市厚街医院神经内科 东莞 523945)

颅内动脉狭窄(ICAS)为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)主要原因[1]。颅内血管成形术和支架置入曾被认为是治疗严重ICAS的有效方法，然而未能证实在有症状ICAS(≥70%狭窄)患者中血运重建治疗的有效性[2]，因而需选择真正高风险患者进行治疗。随后国内一项登记研究[3]发现缺血性脑卒中、TIA、死亡发生率10%低于SAMMPRIS研究4.3%，表明颅内血管成形术、支架置入术对ICAS继发血液动力学损害患者，仍然可能是有益的，需对灌注损伤及其与临床结果相关性有更多了解。脑血管储备、CT灌注(CTP)是评估脑血管闭塞/狭窄疾病血流动力学主要手段[4]。本研究主要分析CTP对症状性ICAS患者卒中复发风险的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年3月东莞市厚街医院神经内科收治的症状性ICAS患者73例(脑梗死38例、TIA 35例)，征得患者或其家属知情同意。纳入标准：(1)发病7d内入院，符合相关诊断标准[5]；(2)经CT血管造影(CTA)/数字减影血管造影(DSA)诊断出1支及以上支数的颅内大动脉显著狭窄，即狭窄度≥50%，且位于病变血管支配区内。排除标准：(1)意识障碍或躁动无法配合完成相关检查；(2)合并严重对侧颅内动脉狭窄、CTP图像质量差；(3)梗死可能为心源性栓塞或计划行介入治疗、手术治疗；(4)出血倾向、甲亢、甲减。其中男46例，女27例；年龄56～80岁，平均年龄(68.19±6.95)岁。

1.2 方法

1.2.1CTA扫描

采用多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)及表面成像(VR)等后处理技术，筛选出责任血管，狭窄率100%为血管闭塞，狭窄率50%～99%为血管狭窄。

1.2.2CTP

记录脑血流量(CBF)、脑血容(CBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)参数及彩色函数图。

1.2.3治疗及随访

所有病例均根据指南[6]进行治疗，连续随访1年。1年内再次卒中或TIA患者，再次发病1周内给予CTA、CTP检查；1年内未再次卒中患者，发病1年后给予CTA及CTP检查。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 卒中复发及基线资料

12例在1年内卒中复发，复发率为16.44%(12/73)。除血管狭窄程度外，复发组与未复发组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较

2.2 CTP参数变化与卒中复发的关系

初发卒中时，复发组CBF低于未复发组，MTT、TTP较未复发组延长(P<0.05)，CBV无差异(P>0.05)；复发组末次随访时，CBF、CBV低于初发卒中时，MTT、TTP长于初发卒中时(P<0.05)，未复发组各参数无明显变化(P>0.05)；末次随访时复发组CBF、CBV低于未复发组，MTT、TTP长于未复发组(P<0.05)，见表2。

表2 CTP参数变化与卒中复发的关系

2.3 CBF、CBV、MTT、TTP预测卒中复发的价值

Cox回归分析显示，CBF低、CBV低、MTT长、TTP长为预测症状性ICAS患者卒中复发的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 CBF、CBV、MTT、TTP预测卒中复发的价值

2.4 典型病例(图1～2)

图1

图2a

图2b

图2c

3 讨论

在ICAS患者中常见灌注时间延长，严重者CBF降低[6]。CTA在判断动脉系统血管形态、走行及密度方面有重要价值，但其在颈内动脉检查中无明显优势，而CTP可定量反映侧支循环情况，为评估颈内动脉侧支循环，预测AIS的独立危险因素[7]，但其对症状性ICAS再发卒中风险评估价值未见报道。

CTP能有效反映脑组织微循环状态，其中MTT为反映脑组织灌注损伤程度较敏感指标，CBV可提示脑血管容积情况，CBF可反映脑循环储备能力，因而CTP可在脑血管形态方面提示病变[8]。本次发现有卒中复发风险的症状性ICAS在血管出现狭窄时，血流量已相应降低，血液流经速度减慢，表现为CBF下降，MTT、TTP延长，因代偿性反应CBV在早期脑缺血中变化不明显[9]，初发卒中时两组CBV未见差异。

末次随访发现证实有卒中复发风险的症状性ICAS患者CBF、CBV、MTT、TTP变化更明显，其对卒中复发有一定评估价值，可予以动态监测。CTP与CTA可快速准确反映缺血部位及范围，显示IP，判断闭塞血管，对早期指导溶栓治疗有重要价值，但在症状性ICAS中的优势不明显，而CTP可检测IP，将其作为指导溶栓治疗依据，及时有效评估责任血管情况，预测卒中复发风险，是否及时实现再灌注治疗，定期监测CTP最早可在发病后30 min内出现异常灌注区，超早期对症状性ICAS进行诊断[10]。

综上所述，CTP各灌注参数对症状性ICAS患者卒中复发风险有预测价值，临床上可对该类患者多次进行CTP检查，从而为症状性ICAS患者的治疗选择提供正确指引。