某传染病医院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的分布特点及耐药性分析

黄 芳，任建云，申晓敏，夏伦云

（天津市第二人民医院检验科，天津 300192）

肠杆菌科细菌（enterobacteriaceae）常寄居在人和动物的消化道内，并随粪便等排泄物排出体外，大多数为肠道正常菌群，也是引起医院感染和社区感染常见的革兰阴性杆菌之一。碳青霉烯酶类抗生素具有抗菌谱最广、抗菌活性最强的特点，一直是治疗多重耐药肠杆菌科细菌的特效药，也被认为是最后一道防线[1]。然而，近十几年来由于临床上广泛应用此药，导致耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）的出现并在全球迅速蔓延，给医院治疗和感染防控带来了极大的挑战[2]。本文将通过分析我院2016 年1 月～2020 年11 月CRE 的分布特点及耐药情况，旨在规范临床合理使用抗菌药物，为医院感染防控提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集天津市第二人民医院2016 年1月～2020 年11 月临床标本，包括痰、尿液、血液、腹水等，剔除同一患者的重复菌株，分离出肠杆菌科细菌1993 株，筛选出CRE 共计112 株。CRE 的判定标准参考美国疾病控制与预防中心（CDC）2015 年医疗机构CRE 防控指南，即肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、厄他培南中任一药物耐药或产碳青霉烯酶；此外，对亚胺培南天然不敏感的细菌（即摩氏摩根氏菌、变异杆菌属、普罗成登斯菌属），需要对除亚胺培南以外的碳青霉烯类耐药。

1.2 方法

1.2.1 分离鉴定及药敏试验 操作流程严格按照《全国临床检验操作规程》（第4 版）[3]对本院菌株进行分离培养。细菌鉴定和药敏试验使用法国生物梅里埃公司的VITEK-Compact Ⅱ全自动微生物分析仪，同时采用英国OXOID 纸片行扩散法（K-B 法）进行复核作为自动化仪器方法的补充。药敏试验结果折点判读参照2018 年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）[4]进行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923，均来源于临床检验中心。

1.2.2 改良Hodge 试验 该法为CLSI 推荐的方法，对CRE 产碳青霉烯酶情况进行检测确认。

1.3 统计学方法 所有数据采用WHONET5.6 软件进行统计，用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计数资料以（n，%）表示，采用描述性方法分析。

2 结果

2.1 CRE 的检出率 自2016 年1 月～2020 年11 月我院收集了1993 株肠杆菌科细菌，筛选出CRE 共计112 株，总检出率为5.62%（112/1993）。其中，2016 年检出率为4.14%（17/411），2017 年检出率为5.10%（20/392），2018 年检出率为5.73%（24/419），2019 年检出率为6.39%（26/407），2020 年1 月～2020 年11 月检出率为6.87%（25/364）。我院近5 年来CRE 的检出率呈逐年上升趋势。

2.2 CRE 的菌种分布及构成比 112 株CRE 主要为肺炎克雷伯菌（49.11%），大肠埃希菌（33.04%），其次为阴沟肠杆菌（5.36%），产气肠杆菌（4.46%），其余菌种在我院较少见，各占比均＜2%，见表1。

表1 CRE 菌种分布及构成比（n，%）

2.3 CRE 的标本来源分布 112 株CRE 标本主要来自痰液（40.18%），其次为尿液（26.79%）、血液（19.64%），其余少数标本均来源于腹水、分泌物、咽拭子和便，各占比均＜7%，见表2。

表2 CRE 标本分布及构成比（n，%）

2.4 CRE 的临床患者年龄分布 112 株CRE 涉及患者的年龄分布为：0～17 岁患者占15.18%（17/112），18～59 岁患者占29.46%（33/112），≥60 岁患者占55.36%（62/112）。由此可见，我院近5 年来CRE 患者以老年人（≥60 岁）为主，占比达55.36%，为CRE总数一半以上（＞50%）。

2.5 CRE 对常用抗菌药物的耐药率 药敏试验结果显示，112 株CRE 对哌拉西林、第三、四代头孢、亚胺培南、美罗培南、四环素的耐药率均＞70%，对于替加环素的耐药率最低仅为4.46%，其次为阿米卡星的耐药率为13.39%。112 株CRE 对常用抗菌药物表现出较高的耐药率，呈现多重耐药。并且，CRE 菌种间的耐药率也有所差异，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）与其他菌种相比，表现出更高的耐药率，CRKP 对哌拉西林、亚胺培南、呋喃妥因、四环素耐药率均＞90%，对第三、四代头孢、美罗培南、氨苄西林/舒巴坦耐药率均＞85%。而耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CRECO）对阿米卡星的耐药率为0%，对于哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明、四环素耐药率均高于其他CRE 菌种，见表3。

表3 CRE 对常用抗菌药物的耐药率（n，%）

3 讨论

近十几年来，由于碳青霉烯类抗生素对于革兰氏阴性菌、阳性菌甚至厌氧菌都具有强大而有效的抗菌活性[5]，因而被临床过度依赖使用，导致CRE 的出现并逐渐增多。因CRE 具有易传播、难诊治、高病死率及多重耐药的特点，使临床治疗CRE 严重受限甚至无药可用，医院感染防控也面临严峻挑战[6]。

本研究对我院近5 年来CRE 的分布及耐药性情况进行回顾性分析，共分离出112 株CRE，总检出率为5.62%，低于2017 年江苏地区CRE 检出率为8.4%[7]、2018 年河南省CRE 检出率为12.2%的报道[8]，说明CRE 检出率因用药习惯不同而存在显著的区域差异。我院自2016 年检出率为4.14%，上升至2020 年的6.87%，且CRE 呈逐年上升趋势，提示我院应重视加强CRE 感染的综合防控，延缓甚至阻止CRE 在我院的扩散及蔓延。

112 株CRE 中检出最多的是CRKP，占比49.11%，其次是CRECO，占比33.04%、耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌（CRECL）占比5.36%，这与2018 年CHINET 研究中有关CRE 菌株分离率排在前三位菌种相符[9]。本院检出CRKP 最多，分析原因：①呼吸道分离的病原菌以肺炎克雷伯菌为主[10]，其也是CRE 定植的主要部位之一[11]；②本院收治的患者以肝病、性病和其他传染病为主，多数患者本身都有不同程度的基础疾病，免疫功能低下，用药周期长等特点，而重症患者须长期住院、卧床，必要时行插管和有创机械通气，从而使原本定植在气道的病原菌有机会侵入，这些均是CRE 感染和定植的高危因素[12]。本次研究显示，送检的标本以痰液为主，而无菌部位采集标本占比较小（血液和腹水）＜26%，但其污染小，临床诊断价值更大，尤其是血液标本。因此，应鼓励临床医师重视无菌部位标本的送检。我院收治的感染CRE 患者中，≥60 岁占比55.36%，占比最高，提示老年患者是感染CRE 的高危人群，应重点防控，这与国外研究报道相符[13]。

本研究药敏结果显示，我院112 株CRE 对替加环素耐药率最低（4.46%），其次为阿米卡星（13.39%），对其余常用抗菌药物表现出较高的耐药率，这与陈慧君等[14]报道的CRE 耐药情况基本相符。由此表明，我院CRE 表现出多重耐药，且其耐药机制较复杂，最主要机制是产碳青霉烯酶，该酶可水解碳青霉烯类药物，大幅降低药效。而产碳青霉烯酶主要为A 类的KPC，B 类的NDM 和D 类的OXA-48 等种类，我国主要以产KPC 肠杆菌流行为主[15]。我院CRE 的耐药率也存在菌种间差异，尤以CRKP 的耐药率更高，且表现出泛耐药，即该菌种除仅对替加环素（1.82%）、阿米卡星（20%）和哌拉西林/他唑巴坦（20%）耐药率较低外，对其余大多数抗菌药物的耐药率均高于其它菌种。CRKP 已成为我院CRE 感染的优势病原菌，CRKP 的感染耐药形势严峻，应予以足够重视，相关研究报道中也被重点提及[16-19]。

近年来，CRE 在全球各地爆发流行。临床治疗难度大，此次研究显示我院CRE 对于替加环素的耐药率最低，虽然替加环素对CRE 的敏感性较高，但是单用效果并不理想，建议联合用药，如与多粘菌素、氨基糖苷类、美罗培南联合使用。2015 年新型酶抑制剂复合头孢他啶/阿维巴坦（CAZ/AVI）上市，具有较好的应用前景，可成为治疗重症感染的首选药物[20]。CRE 的耐药基因主要通过质粒传播，也有相关报道在医院的污水中检出CRE[21-23]，表明其可经水传播，食源性传播的报道是在印度从海鲜中检出CRE[24]。因此，也要注意相关水源和食源的监测。

综上所述，目前对于本院CRE 要实行预防为主，防治结合的综合策略。一方面，临床医师应对CRE 感染进行个体化治疗，选用抗菌药物要慎重，切忌滥用。应结合药敏试验结果，针对CRE 菌种间耐药的差异性，精确选用抗菌药物，减少经验性用药，同时对患者尽量避免插管、留置导尿管和机械通气等侵袭性操作。另一方面，医务工作者应提高手卫生的执行率，以减少CRE 的定植和传播。对于重点高危人群，如高龄、重症、免疫力低下人群，可进行肛拭子CRE 的主动筛查。医院院感要做好细菌耐药性监测工作，尤其是对CRKP 应重点防控，同时注意环境的消毒灭菌，尤其是重症监护病区，还有要加强医院相关水源和食物卫生的监测，进而达到全面控制CRE 在院内感染和传播的目的。