无肌松靶控输注麻醉在输尿管镜下钬激光碎石术中的应用

李 飞 谢方方 罗宗荣

（甘肃省酒钢医院麻醉科，甘肃 嘉峪关 735100）

输尿管镜下钬激光碎石术是目前治疗肾和输尿管结石的首选方法，通过将直径仅为2～3 mm的软镜从尿道、膀胱插入输尿管，在输尿管镜辅助下将输尿管结石或肾脏结石用钬激光击碎取出。该手术的优势在于其以泌尿系统自然腔道为通道，避免了在患者身体上做手术切口，其微创优势减轻了患者痛苦，同时也加速了术后恢复。近年来，有报道术中不使用肌松药的全身麻醉方法，但相关研究资料较少。基于此，本研究将无肌松靶控输注麻醉应用于输尿管镜钬激光碎石手术，旨在评价其安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年5月至2021年5月的行输尿管镜下钬激光碎石手术成人患者80例，男58例，女22例，年龄18～60岁。随机分为肌松全身麻醉组（A组）和无肌松全身麻醉组（B组），每组各40例。患者一般资料具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法 麻醉方法 所有患者入室后常规监测ECG、BP、SpO2和脑电双频指数（BIS）。开放上肢静脉通道，静注乳酸钠林格注射液8～10 mL/（kg.h）。诱导前5 min静注咪达唑仑0.03 mg/kg、东莨菪碱0.3 mg，两组均靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼。初始血浆靶浓度：丙泊酚3 μg/mL，瑞芬太尼4 ng/mL，意识消失后启动瑞芬太尼，根据麻醉深度指标采用滴定法调整靶浓度，达到理想效应室浓度后进行机械通气。A组诱导时静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg，术中间断静脉注射维库溴铵维持肌松，B组诱导及术中维持均不使用肌松剂。机械通气均采用容控模式，设定潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12次/分，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min。术中监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）并保持在35～45 mm Hg，术中调整麻醉药物血浆靶浓度维持麻醉。手术结束前10 min静脉给予芬太尼50 μg，退镜时降低丙泊酚和瑞芬太尼输注剂量，手术结束时停止使用所有麻醉药。待患者自主呼吸及意识恢复后拔除喉罩，将患者送至麻醉后恢复室。若术中SBP低于基础值70%时静注麻黄碱 10 mg，高于基础值130%时静注乌拉地尔10 mg；HR＜50次/分，静脉注射阿托平0.3 mg，必要时可重复用药。如上述处理不能维持血流动力学稳定，则调整麻醉药物输注剂量。B组患者术中如发生体动或人机对抗时静注维库溴铵0.05 mg/kg作为补救。

1.3 观察标准 观察诱导前（T0）、放置喉罩前（T1）、放置喉罩后1 min（T2）、进镜时（T3）、拔除喉罩前（T4）和拔除喉罩后1 min（T5）的SBP、MAP和HR，不良反应包括呛咳、咽喉疼痛等。不良反应发生率=不良反应例数/总病例数×100.00%。

1.4 统计学方法 本研究所有数据经SPSS23.0软件进行分析与处理，不同时点血流动力学指标等计量资料以（）表示，采用t检验，不良反应发生率等计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中不同时点血流动力学变化 与T0比较，T1两组SBP、MAP和HR均有所降低，B组比A组明显降低（P＜0.05）；T2、T3时间点两组SBP、MAP和HR变化无明显差异（P＞0.05）；T4、T5时间点两组SBP和MAP均有所升高，且B组比A组明显升高（P＜0.05），HR差异无显著意义。见表1。

表1 两组术中不同时点血流动力学变化（）

表1 两组术中不同时点血流动力学变化（）

2.3 两组不良反应发生率对比 B组麻醉不良反应总发生率高于A组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不良反应发生率对比[n（%）]

3 讨 论

靶控输注（TCI）是一项新兴的静脉麻醉给药技术，以药代动力学为基础，以血浆或效应室药物浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型计算并控制输注速率，自动达到预期的靶浓度[1]，因其操作便捷，精准平稳，易于调控已被越来越多的应用于临床麻醉。

丙泊酚和瑞芬太尼因其药代动力学和药效动力学特点很适宜靶控输注，尤其是二者药代动力学模式互补，能协同消除手术对机体的伤害性刺激[2]，二者复合应用可减少各自的用量与不良反应[3]。有研究[4]报道输注丙泊酚在1.5～3.5 μg/mL，使患者意识消失时瑞芬太尼CP50范围是0～5 ng/mL，对疼痛刺激无反应时瑞芬太尼范围是3～5.4 ng/mL。以丙泊酚-瑞芬太尼联合靶控，认为4～8 ng/mL瑞芬太尼适于麻醉诱导和维持，并可使丙泊酚镇静作用增强[5-6]。患者在丙泊酚麻醉下，对疼痛（强直电刺激）反应消失的瑞芬太尼的EC50和EC95为2.79（2.33～3.16）～3.69（3.27～6.30）ng/mL[7]。

通过研究了解到B组术毕停药后自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间均低于A组（P＜0.05），这一结果说明了A组联合应用肌松药，加强麻醉效果，即使意识已经完全恢复，由于残留肌松效应也可能被误认为无反应，无肌松全身麻醉避免了肌松恢复延迟的影响，对患者术后苏醒更有利。经输尿管镜钬激光碎石术为内镜手术，相对来说对肌松的要求不高，其手术成功的关键是解除输尿管镜置入过程中机械刺激引起的输尿管痉挛[8-12]。文乔兴等[13]研究显示，肌松药物可能造成术后肌痛、过敏反应等情况，甚至引起恶心、高热等并发症，不予以无肌松药前提下维持瑞芬太尼血浆浓度3.5～4 ng/mL，依然能够自主呼吸，可见不予以肌松药时将瑞芬太尼输注量维持在合理范围内也能够保证气管插管的需求，同时也避免了对机体造成较大的影响。本研究对无肌松靶控输注麻醉对输尿管镜下钬激光碎石术进行分析，明确了无肌松靶控输注麻醉的优势与不足，后续研究可针对该项技术的安全性展开研究。

综上所述，无肌松靶控输注麻醉应用于输尿管镜钬激光碎石手术安全可行，能达到有效的镇静镇痛强度，术毕呼吸恢复快，苏醒质量高。但无肌松靶控输注麻醉可能增加麻醉不良反应，应当根据患者实际情况合理选择。