血压管理联合机械通气对重型颅脑损伤患者炎性指标及神经功能的影响

李 健 李焕夷 罗琼湘

（河源市人民医院，广东 河源 517000）

重型颅脑损伤是因暴力作用于头部而引起的颅脑组织损伤，是对人类威胁最大的疾病，致死率、致残率极高，是临床治疗的重点和难点[1]。重型颅脑损伤是一个动态演进的病理生理过程，主要包括原发性脑损伤和继发性脑损伤。继发性脑损伤是因缺血、缺氧及高碳酸血症导致的继发性系统紊乱和局部病灶所引发的颅脑损伤[2]。颅脑环境的改变引起谷氨酸驱动的兴奋毒性、氧化应激、离子失衡、代谢紊乱等一系列细胞和分子间的作用，导致进行性神经源缺失，同时细胞内钙离子超载内流破坏了线粒体的完整性，引发供能细胞死亡使细胞毒性肿胀，与脑血管渗透性增加共同引起脑水肿，使颅内压升高，减少脑灌注，加重脑缺血缺氧状态，是颅脑损伤后继发性脑损害的一个重要原因，而继发性脑损害的预防一直是临床研究的重点[3]。预防继发性脑损害的关键在于及时改善脑缺氧、缺血状态，及时恢复脑组织血流灌注。血压管理联合机械通气可提高患者血氧饱和度，降低脑氧代谢，改善脑缺氧、缺血状态。对重型颅脑损伤患者进行血压管理与机械通气治疗已有相关文献报道，但就该方法对炎性指标及神经功能影响的研究较少。基于此，本研究旨在探讨血压管理联合机械通气对重型颅脑损伤患者炎性指标及神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月至2020年5月在我院重症医学科进行治疗的60例重症颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①经临床及CT检查确诊为急性重度闭合性颅脑损伤，且生存期均在3个月以上的患者。②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）[4]评分在3～8分的患者。③受伤后昏迷超过6 h或再次昏迷的患者。④患者家属已获知情同意。⑤无腹部脏器多发伤的患者。⑥年龄在18～60岁的患者。排除标准：①高血压、糖尿病等疾病的患者。②术后3 d仍不能恢复自主呼吸，循环功能不稳定的患者。③系统性红斑狼疮等系统性免疫疾病的患者。④原发性肺部疾病、心脑血管疾病的患者。⑤伴有休克或休克已纠正或全身感染的患者。根据患者接受治疗方案的不同将其分为两组，每组30例。对照组男性18例，女性12例；平均年龄（41.53±6.07）岁；交通事故伤7例，坠落伤4例，打击伤9例，其他伤10例。观察组男性16例，女性14例；平均年龄（42.09±5.88）岁；交通事故伤8例，坠落伤4例，打击伤6例，其他伤12例。两组患者的性别、年龄、损伤原因等一般资料经统计学比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者在入院后参照中华医学会神经外科学分会发布的《神经外科重症管理专家共识》（2013版）[5]及美国神经外科医师协会《重型颅脑损伤诊疗指南》[6]第4版中的治疗原则对患者进行救治。在进入手术室后，为患者至少开放2条静脉通道，在严重脑损伤侧行锁骨下深静脉置管。采用咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导，气管内插管，行间歇正压通气辅助呼吸，将血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）维持在97%以上。术中对患者进行心电图、血压、心率及麻醉气体浓度等的实时监测。术后将患者送往ICU进行看护，对照组患者术后给予抗感染、脱水、营养脑细胞、维持酸碱平衡、水电解质平衡、低温脑保护等常规治疗，同时将收缩压控制在90～160 mm Hg，舒张压控制在50～90 mm Hg，低于此范围者遵医嘱使用去甲肾上腺素和（或）多巴胺、阿拉明升压，高于此范围者遵医嘱使用尼卡地平或乌拉地尔降压。观察组则在术后行气管切开并用右美托咪啶减慢自主呼吸，采用PB840呼吸机辅助治疗，同时根据患者的生命体征监测情况给予输液、输血、镇痛、镇静等方法对血压进行管理，将收缩压控制在100～120 mm hg，舒张压控制在50～80 mm Hg。

1.3 评价指标 以甲状腺功能指标、炎性因子指标、神经功能及预后情况作为评价指标分别于手术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d进行检测。甲状腺功能指标包括甲状腺素（T4）、三碘甲状原氨酸（T3）、促甲状腺激素（TSH）。炎性因子包括血清降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hsCRP）。各生化指标采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）进行检测。采用GCS评分测评神经功能，评分共3个部分，包括睁眼反应、语言反应及运动反应。其中睁眼反应包括4分（自动睁眼）、3分（呼唤睁眼）、2分（刺痛睁眼）、1分（不能睁眼）；语言反应：5分（正确回答）、4分（语无伦次）、3分（回答错误）、2分（只能发音）、1分（不能发音）；运动反应：6分（遵嘱活动）、5分（疼痛定位）、4分（疼痛躲避）、3分（疼痛屈曲）、2分（疼痛伸直）、1分（不能运动）。GCS得分越高提示神经功能越好。根据患者由ICU转普通病房或出院转院情况对患者进行格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）测评以评估预后效果[7]。GOS共分为5级，Ⅰ级表示已死亡；Ⅱ级表示植物状态生存，长期昏迷；Ⅲ级表示重度残疾，生活无法自理；Ⅳ级表示轻度残疾，生活基本自理；Ⅴ级表示恢复良好，可正常工作。将Ⅳ级与Ⅴ级定义为是预后良好，其余情况定义为预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验或F检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的生化指标对比 两组T3、T4、TSH水平术后均呈明显下降后逐渐回升的趋势（P＜0.05），但术后7 d观察组T3、T4、TSH水平均明显高于对照组（P＜0.05）。两组PCT、hsCRP水平均呈先升后降的趋势，在术后前3 d PCT、hsCRP水平逐渐升高，第3～7日逐渐回落（P＜0.05），且术后7 d观察组PCT、hsCRP水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的生化指标对比（）

表1 两组患者的生化指标对比（）

2.2 两组神经功能对比 术前两组GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组GCS评分均呈明显的升高趋势，且术后各时间点观察组GCS评分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经功能对比（）

表2 两组神经功能对比（）

2.3 两组预后效果对比 观察组预后良好率为73.33%，明显高于对照组的46.67%（P＜0.05）。其中对照组患者Ⅰ级0例，Ⅱ级7例，Ⅲ级9例，Ⅳ级9例，Ⅴ级5例。观察组患者Ⅰ级0例，Ⅱ级3例，Ⅲ级5例，Ⅳ级13例，Ⅴ级9例。见表3。

表3 两组患者预后效果对比[n（%）]

3 讨 论

重型颅脑损伤患者在入院时病情均较重，大多需行开颅手术，致死率和致残率极高。重型颅脑损伤对患者造成的损伤主要有2种，一种是在事故发生瞬间形成的损伤，对于此类损伤送院治疗时大部分已失去有效的抢救时间；另一种是由于颅脑损伤后缺血、缺氧而对颅脑组织造成的损害。临床数据显示，91%的脑损伤患者为继发性脑损伤症状[8]。颅脑损伤发生后因细胞肿胀、血脑屏障被破坏，颅脑内组织细胞释放出大量的内源性损伤因子和自由基，造成脑组织的循环和呼吸功能障碍，加重了脑组织的缺血、缺氧，最终导致脑组织不可逆的损伤。多项研究结果显示，重型颅脑损伤患者高颅内压与低灌注是导致预后不良的一个重要原因，早期的低血压和低血氧是引起重型颅脑损伤患者继发性脑损害的重要影响因素[9-10]。有学者认为，在重型颅脑损伤患者出现呼吸衰竭前对其进行呼吸支持可帮助患者顺利度过脑水肿高峰期，对于继发性脑损害有较好的预防作用[11]。在正常状态下，机体脑血管可根据颅内压的变化自动调节血压，以确保颅内供血，但当颅脑损伤后因大量失血导致颅内血流量减少，继而导致血压调节功能受损，引起脑供血不足，严重影响患者的预后[12]。机械通气可减少呼吸对能量和代谢的消耗，为脑部提供充足的能量，在机械通气的基础上对血压进行管理，使其维持在一个较为稳定的范围，可有效改善脑部血液循环，改善脑灌注。

重型颅脑损伤患者并发低血压的发生率为34%左右，颅脑损伤后出现的低血压可能与颅底严重骨折损伤累及循环中枢、神经源性低血压、大量失血、术中大量使用脱水利尿剂、麻醉等因素有关[13]。创伤后低血压可导致肠屏障功能障碍，继而导致肠道菌大量迁移进入血液，对患者免疫功能造成较大影响；免疫功能低下可导致患者出现肺部感染、菌血症等一系列的并发症[14]。重型颅脑损伤患者下丘脑-垂体系统受损及血管痉挛，可导致创伤后甲状腺激素分泌受到抑制。T3可与淋巴细胞核T3受体结合，刺激基因逆转录，增强蛋白质的合成及核酸转运，刺激细胞复制以增强免疫。PCT为一种常见的炎性标志物，临床上主要用于细菌感染、炎症过程恢复期的筛检，进而指导临床治疗及判断疗效。hsCRP是一种由肝细胞合成的急性期反应蛋白，属于非特异性免疫应答组分，对机体的天然免疫过程发挥着重要的保护作用。一般认为，炎症开始数小时内hsCRP水平即明显升高，随着病情的好转、组织功能的恢复其水平可降低至正常状态[15]。本研究结果显示，两组T3、T4、TSH水平术后均呈明显下降后逐渐回升的趋势（P＜0.05），但术后7 d观察组T3、T4、TSH水平均明显高于对照组（P＜0.05）。两组PCT、hsCRP水平均呈先升后降的趋势，在术后前3 d PCT、hsCRP水平逐渐升高，第3～7日逐渐回落（P＜0.05），且术后7 d观察组PCT、hsCRP水平均明显低于对照组（P＜0.05），提示血压管理及机械通气可提高重症颅脑损伤患者的甲状腺激素，降低炎性反应。

颅脑损伤后数分钟内便可出现神经元、胶质细胞及微血管异常，2 h后可继发病理和生理改变，导致周围循环紊乱及炎性因子释放而引起脑水肿，水肿的发生可进一步加重神经元的死亡。重型颅脑损伤后致残率较高的原因是创伤后血肿压迫而导致缺血、缺氧而引起脑组织皮质或皮质下损伤，继而出现脑神经受损的症状。本研究结果显示，术前两组GCS评分无显著性差异（P＞0.05），术后两组GCS评分均呈明显的升高趋势，且术后各时间点观察组GCS评分均高于对照组（P＜0.05），与相关研究结果一致[16]。这可能与血压管理和机械通气能够提高脑组织的灌注量与含氧量，增加脑部血流量，改善脑细胞代谢，减轻炎性反应的程度，同时还有一定的降低颅内压的作用，可减少颅脑损伤后内源性毒性产物的释放，减轻氧自由基和一氧化氮等物质对神经细胞膜的损伤，保护了脑细胞结构，促进颅脑神经元的恢复。根据患者由ICU转普通病房或出院转院情况，观察组预后良好率明显高于对照组（P＜0.05），提示患者血压管理联合机械通气可明显改善患者预后情况，其作用可能与提高患者甲状腺激素水平，降低炎性因子水平，促进神经功能恢复有关。

综上所述，血压管理联合机械通气可明显提高重症颅脑损伤患者的甲状腺激素水平，降低炎性因子水平，促进神经功能的恢复，并改善患者预后。