早期镇痛镇静对大容积脑出血患者血压调控的临床观察

甘国能 莫必华 陈少武 曾德智

（云浮市人民医院重症医学科，广东 云浮 527300）

临床将脑组织内血管非外伤性破裂所致的出血现象统称为脑出血。该疾病的发病机制与机体脑血管病变息息相关，高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病易诱发脑出血[1]。伴随我国社会经济的飞速发展，人民的生活水平不断提升，致使临床脑出血的高危诱因显著增加，导致脑出血的发病率逐年上升。高血压性脑出血是临床最常见的一类自发性脑出血疾病，发病机制是基于患者机体存在的高血压疾病，同时伴有颅内微小动脉病变，当患者受到外界刺激后产生应激，使血压骤然升高，导致血管破裂所致的脑组织出血[2]。针对脑出血疾病，临床根据出血量及位置来决定行保守治疗或外科手术干预。大容积脑出血患者通过接受外科手术干预清除血肿，解除血肿对周围组织的压迫，降低颅内压，从而抑制脑组织进一步损伤。结合临床实践发现，部分患者在术后可能受应激反应的影响，导致自身预后不良，如疼痛、谵妄等。有学者指出，科学的术后早期镇痛镇静干预可帮助患者缓解术后应激状态，进而纠正不良预后的发生、发展，在一定程度上促进患者脑组织循环代谢，改善脑缺血后再灌注损伤，利于血压调控[3]。基于此，本研究旨在探究在大容积脑出血患者的临床治疗中运用早期镇痛镇静干预对患者血压调控的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年5月于我院接受系统治疗的60例高血压性大容积脑出血患者作为研究对象。遵循自愿入组的原则，依照随机盲选方式进行分组，每组30例。对照组男女比例16∶14，平均年龄（62.21±8.74）岁；CT扫描结果显示：15例基底节区出血，5例丘脑出血，4例皮质区出血，6例其他区域出血。试验组男女比例15∶15，平均年龄（61.78±8.60）岁；CT扫描结果显示：14例基底节区出血，6例丘脑出血，6例皮质区出血，4例其他区域出血。纳入标准：所有患者均符合《中国脑出血诊治指南》中的相关诊断标准[4]；符合《自发性大容积脑出血监测与治理中国专家共识》大容积脑出血的判断标准；所有患者均系非外伤性脑出血；年龄在18岁及以上者；所有患者均确诊为高血压；无相关治疗禁忌证与凝血功能障碍。排除标准：合并神经系统疾病者；合并出血性疾病者；非自愿入组者；妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法 所有患者经术前准备妥当后，行气管插管下静脉复合全身麻醉开颅手术，包括血肿清除术、血肿微侵术、脑室积血穿刺外引流术，待手术完毕后带管送至重症监护室，后续予以监护治疗。试验组于术后24 h内予以早期镇静镇痛支持，0.4 g丙泊酚1～4 mg/（kg.h）（AstraZeneca S.p.A.，注册证号H20080473）联合2 mg瑞芬太尼0.02 μg/（kg.min）（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199）持续静脉泵注，并联合呼吸机行辅助治疗，严格监控患者的血压变化情况，若出现控制不佳的情况，及时遵医嘱予以降压药物静脉滴注，控制血压降至140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）内。对照组不予以早期镇痛镇静干预，其余术后治疗与护理方式与试验组一致，两组患者分别于术后24 h内参照疾病恢复情况复查头颅CT。

1.3 观察指标 ①分别于术后2、12、24 h测量患者的收缩压及舒张压。②统计两组患者恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。③术后24 h内经颅CT复查患者再出血情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后2、12、24 h的收缩压、舒张压指标对比 试验组术后2、12、24 h收缩压与舒张压控制情况均较对照组更优（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后2、12、24 h的收缩压、舒张压指标对比（mm Hg，）

表1 两组术后2、12、24 h的收缩压、舒张压指标对比（mm Hg，）

2.2 两组不良反应发生情况对比 试验组不良反应发生率略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组不良反应发生情况对比[n（%）]

2.3 两组再出血情况对比 试验组再出血率为6.67%（2/30），显著低于对照组的30.00%（9/30），差异有统计学意义（χ2=18.175，P＜0.05）。

3 讨 论

伴随我国经济水平的飞速发展，人口老龄化问题不断凸显，临床高血压发病率近年来呈显著递增趋势。高血压是脑出血的高危因素，由此导致高血压性脑出血的发病率显著上涨。高血压性脑出血患者若得不到及时有效的救治，在病情危重进展下，有较高的概率致患者病死。随着临床医学对高血压性脑出血研究的不断深入，发现在中等容积以上脑出血患者的临床治疗中，应用外科手术干预较保守治疗获益往往更为显著。外科手术主张及时性，其机制是经手术清除血肿，进而缓解周围脑组织的血肿压迫，降低脑组织损伤，从而实现治疗的目的[5]。但患者在术后仍存在一定概率再出血，继而导致患者病死或致残。

有学者指出，高血压性脑出血患者的术后再出血或与临床血压控制相关[6]。因患者术后普遍存在不同程度的应激反应，如疼痛下躁动、肌张力增高等，均在一定程度上影响机体的血压情况，甚至可导致患者血压反复升高。降压药物干预虽具备一定的降压疗效，但疗效收益往往因人而异。为弥补降压药物的弊端，笔者采用术后早期镇痛镇静干预，以改善患者术后应激反应，更好地调控血压。本研究结果显示，试验组术后2、12、24 h收缩压与舒张压控制情况均较对照组更优（P＜0.05）。试验组不良反应发生率高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。由此证实，科学的镇痛镇静干预可有效保护脑组织，且操作简便，经济性佳，治疗安全性可。镇静镇痛干预可显著改善患者耗氧量，助患者情绪稳定，对脑组织的保护作用确切。镇静镇痛干预还可缓解患者的术后应激反应，降低脑细胞的应激损伤，维持血流动力学稳定，减轻心血管反应，避免血压二次升高或一过性升高，避免术后再出血，改善预后。

丙泊酚是静脉常用镇静药物，起效迅速，镇静深度呈剂量依赖性，撤药后患者可迅速清醒，易于控制。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率的作用，治疗安全性高，已被临床广泛应用于镇静领域。瑞芬太尼分子结构与吗啡较为类似，但镇痛疗效显著强于吗啡，成瘾性却显著小于吗啡，且呼吸抑制优于吗啡，药效发挥快，维持时间短，不释放组胺，因此被广泛应用于临床镇痛中[7]。上述2种药物联合应用可促使患者获得更佳的镇痛镇静干预效果，改善术后应激反应。

综上所述，采取早期镇痛镇静干预大容积脑出血患者可有效改善患者术后的血压水平，预防术后再出血，综合疗效值得肯定。