不同分娩方式围产期血液及下肢深静脉超声指标的特征分析

王倩 刘建贞 高建 孟雁欣 赵秀芹

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolic events,VTE)好发于妊娠及产褥期女性，主要包含两种表现形式：深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)、肺动脉栓塞(pulmonary embolis,PE)，前者最为常见，占VTE总发生率的75%～80%[1]。最新数据显示VTE发生率0.05%～0.22%，美国人群发生率0.139%,英国人群发生率1∶500，亚洲人群VTE发生率于欧美人群发生率接近[2]。其中，围产期或产褥期女性发生VTE风险是同龄非孕期女性发生的6倍，也是迄今众多发达国家公认的孕产妇发病和死亡的首要原因[2]。研究证实，不同妊娠时期VTE发生率存在差异，产后发生VTE风险更高(较产前提高20倍)。同时多项VTE的相关因素研究显示剖宫产是独立危险因素[3,4]，择期剖宫产术孕产妇发生 VTE 的风险是经阴道分娩产妇的10倍及以上[4],急诊剖宫产术孕产妇发生 VTE 的风险是择期剖宫产术分娩产妇的2倍,是经阴道分娩产妇的4～6倍[5]。伴随我国二胎政策及辅助生殖技术的发展，高龄孕妇、多胎孕产妇数量不断增加，瘢痕子宫再妊娠、妊娠合并症等因素使剖宫产率居高不下。其中高达81%剖宫产产褥期患者发生VTE[6]。提示科学管理、预防、判断不同分娩方式孕产妇剖宫产术孕产妇发生VTE因素有利于早期诊断且具有重要临床意义。本研究对 2 055 例孕妇病例资料进行回顾性分析,拟通过对不同分娩方式孕产妇血液指标及下肢深静脉超声指标特征，为 VTE 的早期发现、早期诊断提供有效临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾、整理分析2012年5月至2019年12月2 055例于河北省滦州市人民医院妇产科诊疗入院的孕产妇临床资料。依据分娩方式将上述2 055例病例分为：阴道分娩组、剖宫产组及择期剖宫产组。阴道分娩病例910例，年龄21～38岁，平均年龄(27.71±3.67)岁；孕周33～41周，平均(37.02±3.75)周；体重指数(BMI)为(24.29±2.34)kg/m2。择期剖宫产组790例，年龄22～41岁，平均年龄(28.70±4.64)岁；孕周32～40周，平均(36.72±3.12)周；BMI(24.43±2.51)kg/m2。急诊剖宫产病例355例，年龄22～42岁，平均(27.85±4.70)岁；孕周33～40周，平均(36.81±3.52)周；BMI(24.33±2.31)kg/m2。3组年龄、孕周、BMI等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组病例基本资料

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：孕期初期至生产规律产检并于我院生产，孕期产检病例资料完整。

1.2.2 排除标准：孕前肢静脉彩超存在下肢静脉血栓，患有血液疾病或是本人存在凝血功能障碍，病例资料不完整，入组研究过程中退出研究。

1.3 下肢静脉超声指标的检测 应用飞利浦 IU22超声诊断系统，探头频率为7.5～10.0 MHz。患者仰卧位，将孕产妇下肢轻微展开并外旋,从腹股沟开始扫描，纵向定位股总静脉,沿下肢静脉方向扫描,依次骨浅静脉、骨深静脉、腘静脉、胫后静脉等,仔细观察周围静脉同时记录各支静脉的走向、管壁、内径及管腔内回声情况。同时应用彩色多普勒血流显像对孕产妇的静脉血流方向及通畅度进行检测，用脉冲多普勒进行血流频谱流速检测。将取样容积放置在目标静脉主干近心端并连续测量3遍，计算平均值。纪录血栓形状、大小、位置等信息。整个过程充分暴露检查部位，必要时辅以探头加压、Valsaiva试验及远端肢体挤压试验。

1.4 凝血指标检测 入组孕妇检测前前2周内禁止服用抗凝以及对纤溶系统有影响相关药物，空腹状态下取静脉血5 ml，应用全自动生化分析仪(ADVIA CHENMISTRYXPT,德国西门子)进行检测，检测内容：活化部分凝血激酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD)。

1.5 DVT诊断标准 患者主诉下肢肿胀等临床表现，具有高危因素同时超声检测：静脉腔内可探及强弱不等实性回声，加压官腔出现干瘪/非干瘪，病变处探及不到血流或血流缺损，静脉周围形成侧支循环。肺栓塞通过临床症状和CT肺动脉造影确诊。

2 结果

2.1 基础资料分析 所有入组孕产妇产前无相关基础疾病，如：血栓、心脑血管、肝肾、血液等系统相关疾病且半年内未口服任何避孕药进行避孕者。妊娠分娩前均进行下肢静脉彩色多普勒超声结果均示无下肢静脉血栓。分娩后1周进行凝血功能检测和彩色多普勒超声检查，随访并记录VTE发生情况。

2.2 3组血凝指标比较 择期剖宫产、急诊剖宫产组与阴道分娩组比较， APTT、PT、TT 均明显缩短，FBG 和 DD 水平明显升高(P<0.05)。急诊剖宫产组与择期剖宫产组组间比较， APTT、PT、TT 均显著缩短，FBG 和DD 水平显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 3组凝血功能指标比较

2.3 3组CFV、POPV 内径及血流频谱峰值比较 与阴道分娩组比较，择期剖宫产及急诊剖宫产组左/右侧 CFV、POPV 内径明显增宽，血流频谱峰值明显降低(P<0.05)。择期剖宫产组与急诊剖宫产组比较，双侧CFV 内径显著增宽；左侧的POPV内径可见增宽，双侧 POPV 血流频谱峰值可见明显降低(P<0.05)，右侧 POPV 内径、左/右侧 CFV 血流频谱峰值无明显改变(P>0.05)。见表3。

表3 3组孕妇双下肢 CFV、POPV 内径及血流频谱峰值比较

2.4 3组VTE 发生率比较 术后随访发现，阴道分娩组发生VTE1例，发生率0.11%；择期剖宫产组发生VTE3例，发生率0.38%；急诊剖宫产组发生VTE3例，发生率0.85%。与阴道分娩组比较，择期剖宫产组及急诊剖宫产组产后 VTE 发生率均明显升高(P<0.01)。与择期剖宫产组比较，急诊剖宫产组产后 VTE 发生率明显升高 (P<0.05)。见表4。

表4 3组VTE 发生率比较 例(%)

3 讨论

静脉血回流慢、静脉管壁损伤及血液高凝状态是由Vichow 首次提出的血管血栓形成三大主要素[7]，主要表现下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞。与非妊娠女性相比，妊娠女性血容量、对盆腔静脉压迫及腹腔压力增加都会增加妊娠期女性VTE发生率。此外，妊娠女性血浆凝血因子及纤溶抑制剂浓度的改变也加促VTE发生。患者出现下肢皮温、颜色改变，肿胀、疼痛，可触及索条状物或因栓塞脱落引起肺栓塞出现一系列肺部并发症。我们研究入组病例选择孕前无基础疾病及不良用药史，妊娠期进行相关血液指标及超声指标检测，部分病例会有不同程度下肢肿胀，偶伴疼痛。证实妊娠女性是VTE发生危险人群并提示VTE发生较为隐匿，如早期得不到诊断、及时治疗护理引起病情加重甚至肺栓塞。

除妊娠生理改变是VTE形成重要因素外，剖宫产术也是VTE形成的重要因素。首先，剖宫产术本身作为侵入性操作，术中经常出现机械性创伤发生应激反应，该操作引起凝血酶原的大量释放；同时，手术易出现失血、失液增加血液黏稠度；手术过程中对血管压迫、感染等因素都会不同程度增加血栓风险。其次，术中硬膜外麻醉对产妇双下肢静脉丛壁有松弛作用，血管周围压力不足间接引起静脉内血流速度变缓[8-10]。除上述因素外，剖宫产术后多数产妇因切口疼痛及麻醉药物等因素，短时间内缺乏有效的活动量较小，使血液长时间处于高凝状态，甚至部分患者更易发生静脉栓塞及肺动脉栓塞[11]。2018年美国产科医师协会指南指出，剖宫产分娩，尤其是伴发产后出血或感染均是增加VTE的危险因素[12]。因此我们研究中将选取剖宫产女性纳入研究对象。本研究显示剖宫产产妇与阴道分娩产妇相比，变化显著：FBG和DD显著增高，APTT、PTT、PT均下降，该结果提示血液呈高凝状态，这再次证实剖宫产是DVT的高危因素[13]。同时，彩色多普勒超声显示剖宫产孕妇双侧CFV、POPV内径均明显增宽，两侧CFV、POPV血流频谱峰值可见降低，该检测结果提示双下肢静脉内径增宽，静脉血流减慢，血液淤滞，该结果与血液筛查指标结果相符，表明剖宫产孕妇较阴道分娩孕妇处于明显的血栓前状态。与既往研究报道[14]一致。

急诊剖宫产被认为是发生VTE 的另一常见独立危险因素。大部分急诊剖宫产孕妇多合并严重妊娠并发症，例如高血压、糖尿病，这些并发症本身就是 VTE 的危险因素[15]。此外，大部分实施急诊剖宫产产妇在分娩前已经出现危急情况，如子痫、胎盘早剥，机体本身已处于更高应激状态。而且，急诊剖宫产术后并发症发生率高，恢复速度慢，手术时间长，术中出血量大[16]。与之比较，择期剖宫产对胎儿情况、孕产妇生产条件等情况已经进行全面考量，并根据产妇实际情况选择手术切口部位，手术能够进行完善的准备，因此手术可有效减轻对产妇自身的伤害[17]。产妇术后恢复及术中出血量改善程度都明显高于实施急诊剖宫产[18]。因此我们对择期剖宫产及择期剖宫产VTE发生情况进行了比较，我们研究结果可见FBG和DD升高，下肢静脉内径明显增宽，部分血流频谱峰值明显降低，上述改变符合下肢深静脉血流淤滞的改变[19]，这提示急诊剖宫产孕妇更易处于血栓前状态。既往一组急诊剖宫产术后并发症数据报道出血发生率高达39.6%、感染发生率达11%[20]，这些都是DVT的危险因素。有研究表明,孕产妇产后出血量>700 ml,发生DVT的可能性增加15%～20%[21]。本研究结果显示，择期剖宫产和急诊剖宫产VTE发生率分别是阴道分娩者的3.45倍和7.73倍，急诊剖宫产VTE发生率是择期剖宫产的2.24倍，进一步证实了剖宫产，尤其是急诊剖宫产患者的VTE高风险。

研究除应用血液相关指标进行VTE发生比较外，还通过采集超声相关指标进行监测。彩色多普勒超声检查无论是敏感性还是准确性均较高，临床应用广，因此被认为是DVT诊断的首选方法，非常适用于该病筛查和监测[22]。有学者研究表明，血管超声检查对VTE诊断的灵敏度为97%，特异度为94%[23]。目前已逐渐成为下肢血管异常的首选和确诊工具。本研究彩色多普勒超声结果显示，与阴道分娩组相比，剖宫产孕妇相关静脉内径显著增宽,血流频谱峰值显著降低,尤其是急诊剖宫产孕妇。这可能导致血流速度减慢,血流动力不足,血液在流经血管时停留时间延长,为血栓形成提供了一个有利的微环境。彩色多普勒超声所示的直观的血管及血流动力学指标检查结果与血液指标变化相一致，提示双下肢深静脉彩色多普勒超声检查对诊断血栓前状态有一定的价值，同时联合实验室检测可更早地发现血栓前状态的存在。

综上所述，不同分娩方式可对产后相关血液指标及下肢深静脉血流超声数据产生不同影响。剖宫产，尤其是急诊剖宫产患者具有更明显的血栓前状态。双下肢深静脉彩色多普勒超声检查联合血液凝血功能指标检测将更有助于提高血栓前状态的诊断率，做到早发现早干预。