加速康复外科对老年股骨粗隆间骨折患者髋关节功能、生活质量及术后认知的影响

张双伟 王朝君 徐凤周 白国芳 陈和伟 范金鹏

股骨粗隆间骨折是临床常见骨折类型之一，且多集中于老年骨质疏松患者。老年患者又多合并心脑血管、内分泌系统疾病，年老体弱，创伤应激会加重原有疾病，而长期卧床又容易诱发下肢静脉血栓、肺栓塞、肺炎、褥疮等严重并发症，病死率较高，号称“人生中最后一次骨折”[1]。因此尽早手术复位固定骨折，减少并发症是业内目前公认治疗方案。股骨近端防螺旋钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)具有操作简单，手术创伤小，内固定牢固的优势，目前已被临床广泛应用。骨折住院给患者带来的疼痛、创伤应激、心理压力、经济及家庭压力，再有手术本身带来应激及创伤，老年患者术后谵妄等认知功能障碍(POCD)发生率较高[2]，这些因素会影响患者治疗及术后康复。而快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指遵循一系列循证医学证据，于围术期实施多种有效的处理干预措施来减少生理、心理对手术的应激反应及相关并发症的发生，促使术后快速康复[3]。本研究通过探讨ERAS对老年股骨粗隆间骨折行手术内固定患者围手术期康复指标、髋关节功能、生活质量以及术后认知功能的影响，以期为临床老年股骨粗隆间骨折患者的治疗提供数据支持，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2019年1月收治的100例老年股骨粗隆间骨折患者，随机数字表法分对照组与研究组，每组50例。2组在基本的年龄、性别比、体重指数、术前血红蛋白、美国麻醉学会评分(ASA)、骨折分型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者签署知情同意书，且本研究经过医院伦理委员会批准。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=50

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄均≥60岁；②首次单侧股骨粗隆间骨折患者；③肌酐清除率≥35 ml/min，血钙浓度应在正常范围。

1.2.2 排除标准：①多发伤患者；②骨折前患肢已无功能者；③小儿麻痹症髓腔<9 mm者；④术前彩超检查发现深静脉血栓者；⑤血凝有问题患者，术前口服氯吡格雷抗凝药物者。

1.3 手术方法 小切口、髓内撬拨复位PFNA内固定术:患者转运床上予以患肢神经阻滞初步止痛，疼痛减轻后专人牵引患肢协助转移至骨科手术床，椎管内麻醉起效后取平卧位，连接牵引床摆体位 (患肢内旋10°～15°)，术者依据术前髋关节三维重建CT、术前C臂机影像初步闭合牵引复位，自大转子顶点向上做纵向约3 cm切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜，触摸大转子顶点，臀中肌止点腱性部分前缘开口，透视开口位置良好，对于难复性骨折，此时直角血管钳头自断端前方探入骨折近端，髓内控制骨折近端旋转，撬拨复位协助，对位对线满意后置入合适长度及直径PFNA主钉，连接侧方瞄准器，调整前倾角约15°置人股骨颈导针，透视下选用合适长度螺旋刀片头钉置入(软骨下1 cm为佳)，随后通过瞄准器置入远端锁定螺钉(远端钉置入时尽量先用1.5 mm克氏针代替钻头定位，C型臂透视正侧位保证远端钉道准确在股骨髓腔内通过，以免瞄准器误差、直接置钉引发的偏差，反复钻孔造成股骨远端骨折发生)，术毕，冲洗止血，放置引流管1根，逐层缝合。

1.4 2组病例围手术期干预措施

1.4.1 对照组：入院后进行生命体征及心律监测，术前常规禁饮禁食，术前常规尿管，术中进行传统补液，术后尿管留置3 d，根据患者基本情况选择手术麻醉方式、术后止痛及常规日常治疗等。

1.4.2 研究组：在此基础上联合ERAS方案处理，即研究组在整个围手术期有骨科负责，营养科、麻醉科及康复科协助共同制定详细ERAS干预措施。

1.4.2.1 术前健康教育：患者入院后即有我科主治医师初步告知患者诊断及微创手术治疗方案，让患者了解此类骨折解剖知识，经积极内固定治疗预后较好，正确患者治疗康复信心，消除患者紧张顾虑，减轻患者的心理应激反应，使其积极、主动配合手术。联系麻醉医师在患者入院后即访视患者可以有效的完善术前检查，便于麻醉医师掌握患者的病情变化，指导调整术前内环境的稳态。

1.4.2.2 饮食管理：缩短禁食水时间，术前禁食约6 h，禁水2 h。术前晚10点口服高浓度(约10%)糖水300～500 ml，术前2 h再口服上述糖水250～500 ml(糖尿病患者改为术前晚10点口服牛奶约250 ml、术前2 h口服温水约250 ml)。恢复室清醒回病房后开始少量进水、流食，无特殊不适后改普食。

1.4.2.3 输液量：制定个性化输液。根据ERAS推荐生理需要量+丢多少补多少原则，兼顾水电解质平衡，又要控制输液速度、量，避免老年患者心力衰竭发生。

1.4.2.4 减少术后隐性失血：术前0.5 h内静脉滴注配有1 g氨甲环酸的100 ml 0.9%氯化钠溶液；术后3、6 h继续补充氨甲环酸1g控制引流量，减少术后隐性失血。

1.4.2.5 术中麻醉师：单侧神经阻滞符合椎管内麻醉。手术时间短，尽量减少麻醉药物的量，基本掌握术毕患者自然清醒。80%高浓度吸氧；使用升温垫维持体温36.0 ℃左右，温液仪加热静脉注射液、体腔冲洗液至37℃左右再予以应用；所有患者术后首先被转至复苏室短暂监测，如无明显疼痛、恶心呕吐，观察引流袋没有活动性出血的情况下转移回病房，冬季病房提前开启电热毯加温床单，夏季提前关闭空调升温。

1.4.2.6 管道管理：椎管内麻醉一般不需要放置尿管，通过术后按摩或水流引导基本顺利排尿。减少插尿管疼痛刺激，缓解心理紧张，减少泌尿系感染发生。引流球一般引流量<50 ml、术后约24 h内拔除。

1.4.2.7 镇痛：所有患者于住院后依据疼痛评分，给予口服塞来昔布200 mg或静脉输注氟比洛芬酯50 mg，2次/d超前镇痛，术前给予患者镇痛药物可预防精神上疼痛，并减少术后镇痛药物使用量，减轻应激反应。手术前一晚服用0.4 mg 阿普唑仑镇静。术中手术结束前给予0.25%稀释罗哌卡因约20 ml切口周围局部封闭。术后除了自控镇痛泵，依据疼痛程度可临时予以肌注双氯芬酸钠注射液。术后3 d内给予静脉注射氟比洛芬注射液(50 mg/次，2次/d)后改为口服塞来昔布直至拆线。保证休息及康复锻炼时无明显疼痛感。

1.4.2.8 抗凝预防术后静脉血栓:术后12 h开始予以低分子肝素钠肌内注射，出院后改为口服利伐沙班3周左右，可有效减少粗隆间骨折术后深静脉血栓发生[4]。

1.4.2.9 术后康复锻炼：科室合作，在骨科常驻专业康复师一名，由康复师协助专业康复，回病房后即刻开始双下肢被动活动，现场指导自行翻身方式，目的早期锻炼腹肌促进排尿，促进肠蠕动减少便秘发生；如果内固定情况稳定，身体条件恢复好，可以进行早期的下床活动，一般拔管后即刻至一周均可以视情况开始下地锻炼，首次时长控制在10～30 min，之后可以每天逐步延长，以患者身体不累为准。现场指导患者主动活动健肢,再引导患肢足趾活动及踝泵运动,疼痛减轻后可进行患肢股四头肌等长收缩、直腿抬高、撑臂抬臀、髋膝抗阻屈伸运动、吹气球、扩胸运动及坐位练习。仰卧位做双下肢空踩单车活动,助行器保护下开始 20%的体重站立及下地活动，切记循序渐进，不能着急，老年骨质疏松，避免手术过早全负重引发内固定松动、移位、切割。

1.5 出院标准 (1)术后复查体温、血象不高，伤口愈合可，无感染表现；(2)髋关节活动良好，借助助行器可基本下地行走，无明显痛感。

1.6 观察指标 (1)观察患者入院时、术后6 h、24 h、48 h、72 h、7 d(出院前后)、14 d(拆线前后)的VAS评分，总分为10分，分数越高证明疼痛感越高；(2)术中出血量(ml)、术后引流量(ml)、术后第3天血红蛋白下降值(g/dl)[5]、开始下地活动时间(d)、平均住院时间(d)和住院费用(万元)；术后1个月髋关节功能Harris[6]评分(该评分系统观察指标主要包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，满分100分。其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70 分为差)及Likert量表[7]评分评估患者治疗满意度;(3)于术前、术后6个月采用简明健康调查量表(SF-36)[8]评价患者生活质量，该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精神健康、活力、社会功能、情感职能这8个维度，每个维度均为100 分，得分越高，表示生活质量越好；(4)于术前、术后采用简易智力状态量表(MMSE)[9]对2组患者认知功能进行评价比较，包括回忆能力、定向力、语言能力、注意力、计算力、记忆力，总分共30分，分数越高认知功能越好。当MMSE评分<27分则认定为患者产生了POCD；(5)术后并发症发生率：恶心呕吐、便秘、肺部及泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓。

2 结果

2.1 围手术期疼痛指标比较 2组在入院时疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后VAS评分都小于术前，说明内固定复位骨折对缓解疼痛有效。且研究组在术后6 h、24 h、48 h、72 h、7 d(出院前后)、14 d(拆线前后)的VAS评分均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期不同时间段VAS评分比较 n=50，分,

2.2 2组术后康复资料比较 研究组患者平均术中出血量、术后引流量、血红蛋白降幅、术后首次下地时间、住院时间及费用均低于对照组，术后1月髋关节功能Harris评分及出院时住院满意度评分均较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者围术期康复指标比较

2.3 2组围术期生活质量比较 2组术前SF-36各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后6个月SF-36各维度评分均升高，且研究组高于对照组

(P<0.05)。见表4。

表4 2组生活质量比较 n=50，分,

2.4 2组围术期认知功能比较 2组术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后MMSE评分均较术前降低，且研究组高于对照组(P<0.05)；研究组的POCD发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组认知功能情况比较 n=50，分,

2.5 2组术后并发症比较 研究组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=12.250，P=0.000)。见表6。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆之间的骨折，多发生于老年骨质疏松人群，约占老年髋部骨折60%，有逐年增加趋势[10]。主要临床表现为髋部疼痛，患肢活动受限，不能站立及行走[11]。临床治疗有保守和手术两种方法。既往观点多采取保守治疗:绝对卧床、牵引、横板鞋固定等处理，极易发生压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓甚至肺栓塞等严重并发症，外加老年患者本身多合并心脑血管疾病，机体抵抗能力差，患者病死率及致残率较高，约占骨折后的40%[12]，因保守治疗见效慢，康复时间长，并发症多不宜作为首选治疗方案。目前临床公认治疗是只要患者没有绝对的手术禁忌证，都应积极采取手术治疗[13]，治疗目的主要是尽快复位稳定骨折，早期下地，恢复负重活动，减少长期卧床并发症，降低病死率及致残率，提高生活质量。PFNA属于髓内固定，力学上能够降低髋内翻和股骨旋转，能增加骨质密度，增强把持力[14]，又因其微创、术中失血量少、操作简单在临床实践中备受青睐，目前成为治疗此类疾病的金标准[15]。虽然此术式疗效显著，但仍属于有创操作，加之此类骨折患者多为老年群体，身体各项功能减退，手术耐受性差，围术期心理焦虑紧张、失眠，疼痛刺激、半饥饿状态、电解质紊乱、术中术后伴有的显性或隐性失血[16]，术后长期卧床及肺炎、褥疮各种卧床并发症高风险的存在，以上原因均可能导致术后的治疗效果变差，甚至术后发生谵妄等认知功能障碍(POCD)不利于患者术后早期恢复[2,17,18]。此时，给予合理有效的康复治疗措施对于患者术后关节功能的恢复、生活质量的提高具有积极的促进作用。

ERAS是欧洲先进的外科围手术期治疗理论，作为一种新型、科学的康复模式，以减少患者的生理、心理的创伤应激，达到快速康复为目的。自2015年第一届ERAS 暨加速康复外科中国年会召开，国内广泛应用于普外科、妇产科围手术期[19,20]。本研究小组将其应用在老年股骨粗隆间骨折围手术期，通过加强骨科、麻醉科、康复科等多学科协作，优化并制定术前、术中和术后干预措施:术前宣教和术前访视是加速康复外科的重要组成部分，患者入院后即有我科主治医师初步告知患者诊断及微创手术治疗方案，让患者了解此类骨折解剖知识，经积极内固定治疗预后较好，消除患者紧张顾虑，提高患者配合度、依从性。联系麻醉医师在患者入院后即访视患者可以有效的完善术前检查，便于麻醉医师掌握患者的病情变化，指导调整术前内环境的稳态。基于ERAS镇痛建议[21]，我科通过个性化超前氟比洛芬酯镇痛，术毕切口局部罗帕卡因封闭，自控型镇痛泵应用，结果取得了快速康复外科在老年股骨粗隆间骨折应用良好效果，与对照组比较，研究组术后6 h、24 h、48 h、72 h、7 d、14 d的疼痛评分VAS评分较术前明显减低，术后迅速缓解患者疼痛，达到轻度疼痛甚至无痛状态，保证患者能够更早下地活动，降低了术后卧床并发症发生率，缩短了住院时间；有研究报道整个围手术期失血量达到>1 000 ml，其中术后隐性失血约占80%，失血是创伤应激死亡重要原因之一[5]。因此围手术期需严密监测患者血红蛋白变化、引流量，必要时予以积极输血治疗。对照组常规采用术前30 min 静脉滴注1 g氨甲环酸(TXA)，研究组我们采用术前30 min静脉滴注1 g、术后3 h、6 h各追加1 g TXA，多次重复应用，结果比较发现研究组术后引流量更少，血红蛋白下降幅度较小，未见血肿及深静脉血栓发生，此种方法安全有效，结果与王雨辰等[22]研究报道结果相一致。术后由康复科专业指导早期主动活动，国内一般早期下床为术后3～5 d[23]，Oldmeadow等[24]经临床观察比较髋部骨折后早期活动与传统活动对康复意义后认为早期活动时间以术后24～48 h为宜，我们认为术中内固定情况稳定，术后患者耐受能力较好，可在拔管后借助助行器逐渐下地活动，防止髋关节周围粘连，可促进肠蠕动、改善肺功能，降低肺部并发症、下肢深静脉血栓等发生的风险。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折患者，2组采用相同手术治疗方案，不同的围术期干预患者预后情况差异明显，本研究中围术期间联合ERAS的患者其术中出血量减少，疼痛减轻，手术时间、住院时间缩短，髋关节功能恢复效果良好，同时POCD及并发症发生率均得到降低，其生活质量得到明显改善，治疗满意度高，可能与缓解疼痛、促进髋关节关节早期功能活动，使患者得以尽早回归正常生活及工作中，幸福感提升，从而有效改善其生活质量有关，值得临床推荐应用。