鼻泪管支架植入术和鼻内镜下鼻腔泪囊造孔联合泪道引流管植入术治疗慢性泪囊炎的疗效对比

冯 潇

（佛山市中医院 眼科，广东 佛山 528000）

慢性泪囊炎是眼科的常见病，患者的主要症状是长期流泪、内眦部常有黏液或脓液溢出，迁延不愈，药物及冲洗泪道治疗效果不佳，由于脓液积聚，常有毒力强的细菌滋生，泪囊的细菌会乘虚而侵入眼球，导致结膜炎、角膜炎甚至角膜溃疡、穿孔、眼内炎等严重后果。因此，慢性泪囊炎必须及时治疗，目前，治疗慢性泪囊炎的方法主要是手术。

目前采取哪一种手术方案最佳尚无定论，基于此现状，本研究对比了30 例鼻泪管支架植入术和30例鼻内镜下鼻腔泪囊造孔联合泪道引流管植入术治疗慢性泪囊炎的疗效，并探讨影响治疗效果的因素，为其手术治疗方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

（1）研究对象。研究对象为2015 年7 月至2019 年7 月在佛山市中医院（以下简称我院）治疗的60例慢性泪囊炎患者。将60 例患者分两组：1）观察组（30 例30 只眼），该组采取全麻下行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔联合泪道引流管植入术。其中，女性19 例，男性11 例；术前年龄35～65 岁，平均年龄（48.25±4.87）岁。2）对照组（30 例30 只眼），该组采取局麻下行鼻泪道支架植入术。其中女性18 例，男性12 例，年龄41～65 岁，平均年龄（50.13±5.11）岁。

两组患者均为初次手术，既往无泪道手术史，无眼、鼻外伤史。

（2）病例纳入标准。确诊为慢性泪囊炎的患者，术前已完成以下检查：1）行泪道冲洗，泪道冲洗提示泪囊部或泪囊后的泪道阻塞，无冲洗液进入鼻咽部，并伴有脓性分泌物反流。2）行泪道造影CT 检查，以了解泪囊的大小、形态、准确位置以及鼻泪管阻塞部位、有无新生物、外伤骨折及泪囊周围解剖关系等，以排除手术禁忌症，并为手术提供指导及评估操作难度。3）行心电图、胸片、血常规、凝血功能等检查，排除全身性疾病不能耐受手术者。

1.2 方法

（1）观察组手术方法［1］。1）患者全麻，鼻内镜下以中鼻甲腋为中心，钩突前缘为后界作U 形黏膜瓣（大小约1.5 cm×1.0 cm 蒂在上），向上分离至中鼻甲腋上方约0.8 cm，下至钩突中点前方，分离黏膜瓣，用反向咬骨钳（头部直径2 mm）自泪后嵴向前咬除泪骨至泪前嵴，并沿上颌骨额突向上扩大，造成大小约1.2 cm×1.0 cm 的骨窗，暴露泪囊,用探针从泪小点插入泪囊，在探针的指引下切开泪囊（左侧呈“]”形、右侧呈“[”形切开）清除骨窗周围骨屑及黏膜组织，冲洗泪囊。2）分别从上下泪小点插入山东福瑞达硅胶泪道引流管（图1），穿过泪囊，进入鼻腔，用4-0 丝线把泪道引流管两端结扎于鼻腔内。3）用银夹固定泪囊瓣与钩突端的鼻黏膜，术腔填塞明胶海绵。

图1 泪道引流管

（2）对照组手术方法。1）丙美卡因滴眼液行球结膜表面麻醉3 次，2%利多卡因行下泪小管周围及滑车神经麻醉。2）扩张泪小点，从上泪小点进针，插入带导丝的泪道探针，从鼻腔拉出导丝。3）把自带牵引缝线的山东福瑞达鼻泪管支架（图2）的缝线穿过鼻孔外的导丝，向上牵拉导丝至原位，然后连同探针一同向上牵拉至缝线被拉出泪点，然后用适度的力量提缝线至标志结露出泪点约1.0 cm，当牵拉有明显阻力时，提示鼻泪管支架的倒置三角进入泪囊，停止牵拉，剪掉露出于鼻外的鼻泪管支架，剪断并拉出缝线。4）从下泪小点冲洗泪道。

图2 鼻泪管支架

1.3 术后处理

1.3.1 术后处理

（1）观察组。术眼局部使用可乐必妥滴眼液2 周（4 次/d），使用呋麻滴鼻液滴鼻2 周（3 次/d）；全身使用抗生素3 d，口服激素3～7 d。术后7 d 取出明胶海绵并清除鼻腔内分泌物、血痂、假膜等；术后15～30 d 取出银夹，1～2 个月取出泪道引流管后每周行1 次泪道冲洗，持续2 周，随诊6～12 个月。

（2）对照组。术眼局部使用可乐必妥滴眼液2 周（4 次/d），术后连续3 d 行泪道冲洗，之后每周行1次泪道冲洗直至术后2 个月为止。3～6 个月拔除支架，随诊6～12 个月。

1.3.2 观察指标

术后4 个月观察两组治疗效果，疗效评判标准包括：1）显效为症状完全改善，泪道冲洗通畅，无阻力，无分泌物。2）有效为症状明显好转，泪道冲洗通畅，无阻力或有轻度阻力，分泌物减少。3）无效为所有症状无明显改善，泪道冲洗不通畅或加压后仍不通畅。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验，P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组和对照组疗效比较如表1 所示。

表1 观察组和和对照组疗效对比

由表1 可知，观察组综合有效率（83.33%）大于对照组（80.00%），χ2＝0.669，P=0.716＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术的优势

慢性泪囊炎是一种常见的眼病，多见于50 岁左右的中年女性，分为卡他性泪囊炎、粘液囊肿和慢性化脓性泪囊炎等几种，通常不会自行痊愈，且有急性发作的风险，对眼球有诸多威胁，是眼球旁边的“定时炸弹”，所以慢性泪囊炎必须及时治疗。除去泪囊感染灶与建立鼻内引流道是现代治疗的基本原则。本研究结果显示，内窥镜下鼻腔泪囊造孔术对治疗慢性泪囊炎的效果良好，综合有效率达83.33%，经鼻手术的合理性基于泪道系统的解剖，80%的泪道系统在鼻内。相比传统的外路手术，鼻内镜下的鼻腔泪囊造孔术不仅可以避免手术后遗留面部瘢痕，创伤小，从而使患者特别是女性更容易接受，而且可以解决相关的病理异常，例如鼻中隔偏曲或慢性副鼻窦炎等，这些可能是导致泪道阻塞的诱因之一［2］。经鼻泪囊鼻腔造孔术在内窥镜的辅助下手术视野直观清晰，目前已被广泛应用于临床，特别是用于治疗慢性泪囊炎。但要掌握这个手术，眼科医生必须对鼻腔泪囊及周围的解剖了如指掌，不然术中很可能损伤邻近组织，找不到泪囊，无从下手。

3.2 与内窥镜下鼻腔泪囊造孔术效果相关因素的思考

鼻腔泪囊造孔术的手术适应症主要有4 种：泪溢、复发性泪囊炎、泪囊突出和泪石症，其中泪石症比较罕见，泪囊炎较易确诊，而慢性泪囊炎则需要进行鉴别诊断，手术实施之前，需鉴别泪囊前阻塞（泪点、上下泪小管或泪总管）、泪囊部阻塞或鼻泪管阻塞（泪囊后）等问题［3］。应严格把控手术适应症、术前评估下泪小点和结膜的接触程度，面神经麻痹眼睑闭合不全、下睑外翻等也会导致流泪。术前手术医生应亲自为患者行泪道冲洗以充分了解泪道情况并熟练掌握泪囊与鼻腔的解剖关系，术前的泪道造影联合CT 检查也很重要，因为其可以为手术方案设计及细节处理方面提供依据。

陈学华［4］通过分析80 例鼻窦薄层CT 扫描的影像资料发现泪囊窝前上部骨质厚度大于后下部，差异有统计学意义。他认为手术成功的关键是鼻内镜下准确定位泪囊窝在鼻腔外侧壁上的位置，准确去除泪囊窝骨质，主张以中鼻甲腋为中心进行黏膜暴露，定位泪囊宜采取先下后上入路方式进行暴露，于钩突中下部前方用咬骨钳咬开泪骨，这样能比较容易暴露鼻泪管起始部或泪囊下部，再逐渐向上咬开上颌骨额突至中鼻甲腋上方，以暴露泪囊，这样操作不易损伤鼻泪管、纸样板等重要结构。

部分病人的泪囊后面和眶骨膜可能相接得非常紧密，并且缺乏骨性分离，因此从后面进入泪囊可能会损伤眶骨导致眶脂肪暴露和眶内出血［3］。如果术中对泪囊位置有任何疑虑，可以让助手从外面按压泪囊或从下泪小管插入泪道探针并轻柔地按压，膨出者即为泪囊。助手从外面给一个稳定的压力，能防止做切口时泪囊向外移位。

术中放置一个通过上下泪小点的硅胶管作为支架管，可能是手术有效的一个因素，放置硅胶管可以使术后处理更容易，并且有物理占据支撑作用，可以防止吻合纤维性闭锁；术后使用内窥镜，可以随着硅胶管到达泪囊的入口来清除硬痂和纤维蛋白凝块，可以避免触碰残余的泪囊，触碰残留的泪囊可能导致患者疼痛，而且它还可以引流滴眼液。硅胶管可在手术后保持2～3 周，硅胶管放置时间过长可能会导致泪总管周围产生肉芽组织［3］。BERNAL SPREKELSEN M 的经验则表明没有必要让硅胶管保留更长的时间［5］。

覃敏［6］则认为慢性泪囊炎患者行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术置入与不置入硅胶扩张管疗效无明显差异。随着经鼻内镜下鼻腔泪囊造瘘术对鼻腔黏膜处理方式、泪囊骨窗口径大小以及泪囊骨窗内壁皮瓣的改良，很多学者认为已不需要再留置扩张管［7］。本研究显示行鼻腔泪囊造口术的同时放置硅胶管可取得良好效果。一般来说，硅胶管可以很好地被身体耐受，然而，如果硅胶管打结过紧，或泪乳头受损，出现穿过泪点以及泪小管的“乳酪栓结术”样变化，需及时拔除硅胶管。在固定硅胶管之前应保证上下眼睑可闭合或张开。硅胶管可刺激角膜和结膜，对眼睛有内收作用，可以适当补充人工泪液，然后如果持续地发生角膜结膜炎，也应该及早把管拔除。考虑本研究样本量不大，今后可加大样本量作置管与不置管的对比研究。

BERNAL SPREKELSEN M 等［8-9］研究发现，手术所造的内口肉芽组织发生率在6.65%～17.5%之间，病例中观察到有22.4%的患者在中鼻甲的头部和外侧壁之间有较小粘连的发生，因为有瘢痕性的阻塞最终导致再次手术的只有5 例（3.3%）。据报道局部使用丝裂霉素C 可以调控手术瘢痕形成的过程，阻止闭塞的发生［10］。应用包含类固醇和抗生素滴眼液对维持新造引流道的通畅可能有帮助。

3.3 鼻泪管支架植入术的优缺点

鼻泪管支架植入术是一种微创治疗鼻泪道阻塞及慢性泪囊炎的方法，1993 年开始就有报道应用支架治疗鼻泪道阻塞，目前泪道支架有金属、尼龙及聚氨酯等不同材料，金属支架置入后容易阻塞而且难以取出，目前临床上已很少采用。尼龙支架较硬，患者容易感到不适。聚氨酯支架头部有锐角蘑菇形、椭圆蘑菇形和延伸形，适用于泪囊和泪囊以下的泪道阻塞的治疗，是目前较好的选择。

该手术经鼻腔逆行将支架植入到鼻泪道中，由于支架管腔及头部一般较大，可支撑泪囊及阻塞或者狭窄的鼻泪道，保持鼻泪道通畅，起到稳定的引流效果。术后并发症主要是支架阻塞。支架早期阻塞的主要原因为血凝块或分泌物阻塞支架，可通过泪道冲洗解决，但后期支架阻塞物可能出现纤维结缔组织，对此尚无有效办法［11］。但由于该手术无需切开皮肤，术后也不留瘢痕，不改变解剖结构，患者依从性较好，取出阻塞的支架再次重新植入其他类型的支架或选择其他治疗方法也不难。而且局麻下手术可以避免全麻手术的风险。然而，此手术的缺点是没有内窥镜下手术直观，有一定的盲目性，对手术医生的熟练程度有一定要求，不规范的操作可能会造成假道，误伤鼻内组织，造成术中活动性出血而不易准确定位止血等。这些都可能是影响手术疗效的因素。如果遇到上下泪小管阻塞、泪总管阻塞、小泪囊、骨性鼻泪管阻塞以及急性泪囊炎等病例，不应该选择此手术方式。

实践证明，鼻泪管支架植入术也是治疗慢性泪囊炎的有效方法之一，总的来说，鼻泪管支架植入术具有费用低、手术简易、创伤小、快速、无瘢痕、疗效确切、对患者全身情况要求不高以及术后不影响生活等优点。本研究显示，局麻下的鼻泪管支架植入术综合有效率为80%，对于不能开展鼻内镜手术的医院，以及经济条件不好或全身情况没有全麻手术条件的患者来说，也是一个较好的选择。

综上所述，在慢性泪囊炎的临床治疗中应用鼻内镜下鼻腔泪囊造孔联合泪道引流管植入术与鼻泪管支架植入术都可以取得较好疗效，各有优点，值得在临床上推广应用，但是与手术成功相关的因素很多，值得今后进一步研究。