经括约肌型肛瘘患者肛瘘栓填塞治疗预后的影响因素分析*

王胜，蒋明，王敏

1海南西部中心医院普外科 海南儋州571700

2海南医学院第二附属医院普外科 海南海口570311

肛瘘是临床常见的肛肠疾病，指肛管直肠和肛周皮肤之间出现异常通道，可引起持续性脓液溢出和肛周间歇性疼痛[1]。肛瘘一般无法自愈，通常需要通过手术治疗，传统手术以肛瘘切除或切开挂线术为主，但对于经括约肌型肛瘘可能会因手术创面较大引起瘢痕挛缩等并发症，进而影响肛门功能及肛门外观，增加复发风险，给患者带来较大的痛苦[2-3]。随着医疗技术不断发展，脱细胞真皮基质肛瘘栓逐渐应用于肛瘘的临床治疗，可通过生物材料填塞修补瘘管，对括约肌损伤较小，但临床有关其预后影响因素的报道较少[4]。本研究回顾性分析2017年9月至2019年9月海南西部中心医院收治的110例经括约肌型肛瘘患者临床资料，探讨肛瘘栓填塞治疗经括约肌型肛瘘患者预后的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月至2019年9月海南西部中心医院收治的110例经括约肌型肛瘘患者临床资料，按照随访预后情况将其分为预后良好组（随访1年内，肛瘘外口持续或间断流出脓性、血性、黏液性分泌物等症状体征完全消失，瘘口完全愈合，n=78）和预后不良组（随访1年内出现复发或肛瘘外口仍有分泌物溢出、肛瘘栓脱落，n=32），术前病程均在3个月至2年之间；所有患者均经肛瘘栓填塞治疗，出院前一般情况良好，无明显不适。患者在治疗前均知晓并同意相关治疗方案。本研究经海南西部中心医院伦理委员会审核并批准实行（伦理编号：2017-09）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）参照《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）》[5]有关标准，所有患者均被诊断为经括约肌型肛瘘，即瘘管穿越内括约肌和肛门，在外括约肌的浅、深部之间；（2）均为首次治疗，且采用肛瘘栓填塞方案；（3）患者临床资料完整。排除标准：（1）不能耐受手术；（2）合并恶性肿瘤；（3）伴有直肠炎、直肠阴道瘘或克罗恩病；（4）术前处于急性感染期。

1.3 研究方法

1.3.1 手术方法 患者在膀胱适度充盈状况下采取仰卧位，行MRI检查，了解瘘口位置和瘘管走行，影像学检查结果支持经括约肌型肛瘘的诊断。术前12 h内禁食，行肠道清洁准备。予以腰硬联合麻醉；手术时通过将探针从外口缓慢探入确定内口位置，退出探针后用刮匙搔刮瘘管内坏死组织，将坏死组织彻底清理之后采用生理盐水及双氧水反复冲洗瘘管，最后将经生理盐水浸泡并适形裁剪后的脱细胞真皮基质材料自外口带入，采用可吸收缝线进行“8”字形缝合固定，适当修剪外口处材料，采用无菌纱布进行包扎固定，并于术后进行常规抗感染治疗与换药处理。

1.3.2 观察指标 收集两组性别、年龄、病程、肛瘘外口距肛缘距离、体质量指数（BMI）、手术时间、手术创面面积、术后感染、既往肛门手术史、合并糖尿病、瘘管数目等情况，分析影响预后的因素。其中，术后感染指切口周围皮肤和黏膜完整性受到破坏，可表现为疖、痈、流脓等，并有实验室检查结果支持。

1.3.3 术后随访 嘱患者每2个月返院复诊一次，共随访1年。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。采用多因素Lo⁃gistic回归分析探讨预后的独立影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响预后的单因素分析

预后不良组年龄>40岁、既往有肛门手术史、合并糖尿病患者比例高于预后良好组，病程、肛瘘外口距肛缘距离长于预后良好组，手术创面面积大于预后良好组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组性别、BMI、手术时间、术后感染、瘘管数目比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

表1 影响预后的单因素分析

2.2 影响预后的多因素Logistic回归分析

采用多因素Logistic回归分析探讨预后的独立影响因素，量化赋值见表2。结果显示年龄>40岁、病程较长、肛瘘外口距肛缘距离较长、手术创面面积较大、既往有肛门手术史、合并糖尿病是经括约肌型肛瘘患者预后不良的危险因素，见表3。

表2 量化赋值

表3 影响预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

根据瘘管与括约肌的关系，肛瘘可分为经括约肌型、括约肌间型、括约肌上型、括约肌外型四种[6]，其中经括约肌型肛瘘的临床治疗过程最为复杂，采用传统的手术方式治疗会对患者的肛门功能造成较大的影响[7]。肛瘘栓填塞治疗是一种损伤较小的全括约肌保留术式，且脱细胞真皮基质作为一种新兴的生物组织材料，具有良好的相容性和生物降解性，能在有效修复创面组织的同时较大程度地减少创面愈合后瘢痕增生，但治疗预后存在争议[8-9]。因而需要对影响其预后的因素进行评估，以更好指导未来临床治疗，改善患者生存质量。

本研究基于2017年9月至2019年9月海南西部中心医院收治的110例经括约肌型肛瘘患者的临床资料，探讨肛瘘栓填塞治疗预后的影响因素。结果显示预后不良组年龄>40岁、既往有肛门手术史、合并糖尿病患者比例高于预后良好组，病程、肛瘘外口距肛缘距离长于预后良好组，手术创面面积大于预后良好组，提示年龄>40岁、既往有肛门手术史、合并糖尿病、病程、肛瘘外口距肛缘距离、手术创面面积与患者预后有关。进一步采用多因素Logistic回归分析探讨预后的影响因素，结果显示年龄>40岁、病程较长、肛瘘外口距肛缘距离较长、手术创面面积较大、既往有肛门手术史、合并糖尿病是经括约肌型肛瘘患者肛瘘栓填塞治疗预后的危险因素。

本研究得出病程影响经括约肌型肛瘘患者肛瘘栓填塞治疗预后，这与既往的研究结果类似[10-11]。笔者认为，对于肛瘘患者而言，当肛瘘感染得到有效控制后应尽快进行手术治疗，因为此时瘘管内壁纤维化程度较低，感染性肉芽组织和坏死物质相对较少，形成分支瘘管个数较少，能彻底清除瘘管，使得术后创面愈合更为容易；若患者未及时手术导致病程迁延，其受感染程度将更加严重，最终影响手术预后。

与相对低龄者相比，年龄较大的患者其自身免疫力有所下降，创面愈合能力也相对降低，不利于术后康复，影响手术预后[12]。本研究结果亦显示年龄>40岁是肛瘘栓填塞治疗预后不良的危险因素，与前述研究结果相似。对于既往有肛门手术史的患者，由于过于频繁的肛门手术操作较容易引起肛管上皮黏膜多次损伤，增加细菌反复感染可能性，进而导致脓肿再次形成，且前次创面瘢痕形成可能影响瘘管走行判断，从而影响手术效果，但仍需进一步研究证实。

合并糖尿病亦为经括约肌型肛瘘患者肛瘘栓填塞治疗后预后不良的危险因素，高糖环境下细菌容易入侵，也适于细菌生长。同时，病理性高糖水平会抑制体内白细胞发挥生物学作用，降低白细胞吞噬能力，影响患者的自然免疫力，导致患者术后创面愈合时间延长，从而影响患者的预后[13]。

经括约肌型肛瘘一般分为低位和高位，肛瘘外口距肛缘距离增加表明其呈明显高位，解剖关系更为复杂。本研究结果表明，肛瘘外口距离肛缘距离较长为经括约肌型肛瘘患者肛瘘栓填塞治疗预后的危险因素。陶禹等[11]的研究结果显示，肛瘘填塞治疗会导致患者术后肛门功能降低，且当肛瘘外口至肛缘距离增加时，容易引起患者的肛门功能受损等问题，影响患者的预后。本研究亦得出类似的结果。

手术创面面积过大会增加感染风险，肛瘘栓填塞术虽然是一种微创手术，对括约肌损伤较小，但仍无可避免地在一定程度上影响患者正常排粪及肛门功能恢复。本研究结果表明，当患者手术创面面积较大时，其预后不良的风险较高。

综上所述，肛瘘栓填塞治疗经括约肌型肛瘘患者的预后受多种因素的影响，需引起临床医师密切关注以改善患者预后。