观察&等待策略与手术切除治疗新辅助放化疗后达到临床完全缓解的直肠癌患者疗效比较

评论者：俞旻皓（上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海，200127；E-mail：fishmean⁃good@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.02.018

［文献来源］WANG Q X,ZHANG R,XIAO W W,et al.The watch-and-wait strategy versus surgical resection for rectal cancer patients with a clinical complete response after neoadjuvantchemoradiotherapy[J].RadiatOncol,2021,16(1):16.

背景：观察&等待策略给放化疗后达到临床完全缓解（clini⁃cal complete response，cCR）的直肠癌患者提供了非创伤性的治疗选择。本研究的目的在于分析这种策略相比手术切除的远期临床疗效。

方法：研究纳入来自3个中心的接受新辅助放化疗后达到cCR的Ⅱ/Ⅲ期直肠腺癌患者。cCR的评估基于直肠指诊、结肠镜和影像学检查。接受观察&等待策略的患者与接受根治性切除术的患者按照1:1比例进行倾向评分匹配分析。采用Ka⁃plan-Meier法分析生存情况，并采用Log-rank检验进行两组间的比较。

结果：有117例接受观察&等待策略的患者及354例接受根治性切除术的患者进入匹配环节，匹配完成后两组各有94例患者被纳入分析，两组年龄、性别、T分期、N分期和肿瘤位置资料比较差异均无统计学意义。中位随访时间为38.2个月。观察&等待策略组局部复发率更高（14.9%vs.1.1%），但是大部分患者（85.7%）可行挽救性治疗。两组3年非肿瘤再生的局部无复发生存率相当（98%vs.98%，P=0.506），但是观察&等待策略组肿瘤下缘距肛缘<3 cm的患者在括约肌保留方面体现出明显优势（89.7%vs.41.2%，P<0.001）。虽然观察&等待策略组局部肿瘤再生患者远处转移率较高（35.7%），但是观察&等待策略组与根治性切除术组3年无远处转移生存率（88%vs.89%，P=0.874）、3年疾病特异性生存率（99%vs.96%，P=0.643）和总生存率（99%vs.96%，P=0.905）比较差异均无统计学意义。

结论：对新辅助放化疗后达到临床完全缓解的直肠癌患者施予观察&等待策略是安全可行的，与接受手术切除的患者相比，两者生存结局相近，但是观察&等待策略组括约肌保留率更高。观察&等待策略可作为相对于创伤性根治手术的有前景的保守治疗选择。

【评论】目前公认的LARC标准治疗策略是新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术和术后辅助化疗，但是根治性手术术后并发症较多，对肛门括约肌功能有严重影响[1]。有研究发现在接受新辅助放化疗后行根治性手术的患者中达到病理完全缓解者为24%[2]，这提示对部分新辅助治疗后预计病理完全缓解者采用非手术治疗是可行的。但是如何准确寻找适用观察&等待策略的患者群体以及观察&等待策略能否在不牺牲生存获益的条件下，最大程度保留器官功能、改善生存质量仍存在巨大争议。2018年IWWD回顾性研究[3]分析了接受全程新辅助治疗后临床完全缓解并采用观察&等待策略患者的资料，该研究中位随访时间为3.3年，2年肿瘤局部再生率为25.2%，5年OS为85%，5年肿瘤特异性生存率为94%，接受观察&等待策略患者的生存结局未受明显影响，长期生存结局与接受手术治疗的患者相近，而括约肌功能得以保留。该研究[4]显示对新辅助放化疗后达到临床完全缓解的直肠癌患者施予观察&等待策略安全可行，观察&等待策略组远处转移率为9.6%，与Van der Valk等[3]（8%），Smith等[5]（8%）研究结果类似，局部复发率也较为相近。前述研究结果显示施予观察&等待策略在临床中是可行的，对新辅助放化疗后达到cCR的Ⅱ/Ⅲ期直肠腺癌患者施予观察&等待策略有更高的括约肌保留率。未来仍需要大型前瞻性队列研究进一步支持这些研究结果。