直肠癌术后吻合口狭窄的诊治与预防研究进展*

王宏，朱跃坤，朴大勋

哈尔滨医科大学附属第一医院 黑龙江哈尔滨150001

结直肠癌的发病率日益增加[1]，已成为严重威胁人民生命健康的重要疾病之一。其以直肠癌为主，该病发病率可达60%，又以低位直肠癌多见（占65%～70%）[2]。随着低位及超低位直肠癌切除术技术的不断成熟，低位直肠癌患者的生存期得以延长，保肛率不断提高。但随着保肛率的提高，吻合口狭窄（anastomotic stenosis，AS）的发生率也随之升高[3]。AS是直肠癌术后的严重并发症之一，降低了患者术后的生活质量[4]，轻者可导致腹痛、排粪频率增加以及排粪困难等不适，重者可导致肠梗阻甚至严重威胁患者生命健康。因此，探讨直肠癌术后AS的诊治与预防措施具有重要的意义。本文结合现有文献就直肠癌术后AS的诊治与预防措施综述如下。

1 直肠癌术后AS的定义

目前，关于直肠癌术后AS的定义在国际上尚未形成统一的标准，Truong等[5]将AS定义为吻合口直径≤20 mm，并根据吻合口直径大小将AS分为3级（1级：直径10～20 mm；2级：直径5～9 mm；3级：直径<5 mm）。Saito等[6]则认为，AS指吻合口直径小于19 mm。而Lee等[7]将AS定义为示指或19 mm的结肠镜不能通过吻合口。国内外学者普遍认可的定义主要有以下三种：（1）术后吻合口处出现肠壁增厚、瘢痕狭窄长度大于1 cm，直径为12 mm的结肠镜不能通过的吻合口；（2）直肠指诊发现吻合口处存在狭窄征象且伴有排气、排粪时腹痛，排粪次数增多，粪便性状改变及排粪困难等症状；（3）直肠指诊发现吻合口处存在狭窄征象且结肠镜、经肛门造影、直肠肛周彩超和直肠MRI等检查提示吻合口处有狭窄者[8-9]。由此得出，大部分学者是根据患者出现停止排气、排粪、腹痛等肠梗阻的临床表现并结合肠镜及相关影像学检查结果来诊断吻合口狭窄。诊断标准有所差异，导致临床治疗有偏差。因此，建立规范准确的诊断标准对于直肠癌术后吻合口狭窄的诊疗具有重要意义。

2 AS的发生率

AS是直肠癌术后最常见的并发症之一。然而，因不同的纳入标准及对AS的定义不同，导致既往文献报道中AS的发生率差异较大。Moran[10]报道AS发生率为6%～10%。也有研究认为，AS发生率为3%～30%[11]，其中5%的患者伴有临床症状和体征[12]。有文献报道AS的发生率为2.5%～19%[13]。而超低位直肠癌术后AS的发生率则高达22.5%[14]。

3 AS的病因

导致AS发生的原因有多种，研究发现吻合口漏、术前新辅助放化疗、肿瘤下缘距肛缘距离小于5 cm[15-16]均与AS的发生相关，除此之外，吻合口狭窄的病因还包括吻合口感染、吻合口缺血、性别差异、个人史、预防性造口、吻合技术等。

3.1 与个人相关的因素

有研究报道[16-17]男性患者AS的发生率高于女性患者，这可能与男性骨盆狭窄、骨盆腔相对较深、术野显露不佳、操作空间小及吻合困难有关。同时，如果患者的肿瘤位置距肛缘距离越近，直肠游离的范围就会越大，如果游离不充分，可造成吻合口张力过大，加重血运障碍，组织缺氧导致纤维组织增生，进而造成吻合口狭窄。此外，肥胖、吸烟、合并糖尿病、营养状态差等因素与吻合口狭窄的发生也有一定关系。其中，如Kim等[18]认为经常吸烟者（大于40包/年）血小板粘附和聚集增加，导致微血栓形成增多和微灌注减少，且香烟中的尼古丁可导致小动脉管壁硬化，血管易挛缩，血流减少，细胞缺氧，从而造成吻合口愈合不良，进而导致AS。

3.2 与手术相关的因素

如果术者操作技术不成熟、吻合器选择不当、吻合时造成吻合口张力大或吻合口肠管厚度不均等均易造成吻合口愈合不良，导致AS。在直肠癌根治术中，如果存在肠系膜周围血运障碍或在保留血管弓时效果不满意等均易导致吻合口缺血。缺血后吻合口肉芽组织生长不理想，可引起吻合口纤维组织增生进而造成狭窄。同时有研究表明[19]，预防性造口与AS的发生也具有相关性，造口术后吻合口长期处于废用状态，缺少肠内容物的刺激以及术后未及时预防性规律扩肛，吻合口各层愈合不一致及肌肉组织被纤维结缔组织所替代，从而导致AS。吻合口漏、吻合口感染也是造成AS的另一重要因素，如果吻合口漏一期愈合失败，吻合口周围组织在二期愈合过程中因粪便的反复刺激发生感染坏死[20]，局部菌群失调，形成慢性炎症，可导致吻合口肉芽组织广泛增生和纤维化瘢痕形成[21-22]进而造成狭窄。

3.3 非手术相关因素

研究发现术前新辅助放化疗是发生AS的高危因素，部分术前行新辅助放化疗的患者在术后出现了AS。研究表明放疗可导致放射性肠炎，增加发生吻合口漏的概率，吻合口漏发生后进一步导致AS，也有学者认为放疗会导致肌纤维变性，纤维组织增生，进而导致AS[7,23]。

4 AS的分类

AS根据病因不同大致可分为三类[24]：（1）膜性狭窄，低位及超低位直肠癌保肛术后行预防性造口的患者因肠段经常处于闭合状态，缺少肠内容物的刺激作用，容易造成膜性狭窄；（2）管状狭窄，吻合口漏、吻合口缺血、放疗等因素使吻合口处瘢痕增生，易导致管状狭窄；（3）弥漫性狭窄，多见于吻合口漏伴发严重的吻合口感染。

5 AS的预防措施

对于接受低位或超低位保肛手术的患者，术前应该充分评估其一般状况，如血糖水平、是否戒烟、体脂情况、肛门括约肌的功能，并且做好充分的肠道准备，积极改善患者术前贫血、低蛋白血症等情况，术中避免出血过多，缩短手术时间，充分游离直肠以降低吻合口张力，并尽量保障肠系膜周围血运及保留足够的血管弓等以保证吻合口的血供，防止吻合口缺血。在吻合器的选择方面尽量选择直径较大的吻合器（28～31 mm）[25]，吻合器的直径越小，发生AS的可能性越大。汪冠聪等[25]则认为：对于低位直肠癌的吻合口，在直肠内留置硅胶引流管，既可充分引流，又能降低肠内压，从而减少吻合口漏的发生。Kwon等[21]报道AS通常在术后6～12个月内发生，也见于术后3个月内，或10年内甚至10年后。因此，术后1个月开始给予预防性规律扩肛，开始以每周2次、每次5 min的做法，连续4周后改为每周1次，持续6个月，可以降低AS的发生率。对于低位直肠癌，如吻合口距离肛缘较近，扩肛时手指伸入长度不宜过深，否则易造成吻合口撕裂，造成人为的吻合口漏。老年患者肛门括约肌肌纤维萎缩退化，括约肌较为松弛，肛管静息压明显降低，扩肛持续时间及力度均应适度调整。

6 AS的治疗措施

直肠癌术后AS的治疗较为复杂，在治疗之前需要了解吻合口的情况，经结肠镜（必要时活检）先排除吻合口局部复发，同时结合直肠肛周彩超、腹部CT、盆腔MRI等影像学检查对狭窄情况进行评估，根据狭窄情况采用不同的治疗措施。直肠癌术后的治疗措施并不是孤立存在的，而是循序渐进的过程。目前，常用的治疗措施主要包括：机械扩张、球囊扩张、自膨式金属支架置入、经肛门内镜手术、经腹手术及永久性造口术等。

6.1 机械扩张

指法扩肛简单、安全、价廉且可以重复进行[26]，对于低位及超低位直肠癌保肛术后吻合口的膜性狭窄及位置较低的管状狭窄可以优先选择指法扩肛。Sloane等[27]认为指法扩肛可以缓解AS症状甚至可以解除狭窄。对于低位直肠癌，需有经验的外科医师进行操作，否则易因操作不当造成吻合口撕裂。也有学者认为可通过肠镜留置吻合口或者使用扩肛器进行扩肛。Lee等[7]在研究中对AS患者最初采用Hegar扩肛器进行吻合口扩张，治愈率仅有48.8%，安全性较低，盲插易导致肠穿孔和吻合口破裂。

6.2 球囊扩张

球囊扩张具有快速、微创、简单、安全[28]等特点，对于指法扩肛不能到达相应部位的AS可进行球囊扩张，这种方法一般适用于AS长度为1～4 cm的患者。然而，球囊扩张后的效果维持时间较短，如单次效果不佳，可以进行反复操作[11]，大部分患者需要进行2～4次扩张才能达到比较理想的效果[29]。

6.3 自膨式金属支架置入

对于球囊扩张失败后再次出现AS，或狭窄长度>4 cm，或出现肠梗阻者可考虑行金属支架置入术。金属支架置入术对于吻合口漏造成的狭窄有较好的效果[30]，但对膜性狭窄治疗效果欠佳，不仅会使直肠刺激症状更加明显[31]，且支架脱落、移位、穿孔[30-32]的风险也很高。因此，需临床医师根据患者实际情况评估后再决定是否行金属支架置入术。

6.4 经肛门内镜手术（ transanal endoscopic micro⁃surgery，TEM）

TEM可完成狭窄成形或轮辐状切开[33]，可供低位直肠癌术后AS球囊扩张治疗失败的患者选择，但注意术后一定要定期指法扩肛，防止再狭窄。该方法疗效确切，但不能重复进行，再次狭窄的发生率较高[28]。

6.5 经腹手术（切除狭窄吻合口并再次吻合）

对于上述方式多次尝试效果不佳者，可通过消化道重建术[9]解决根本性问题。因该手术为二次手术，存在腹腔粘连严重、解剖结构分界不清晰等特点，手术复杂、难度较大、风险高[34]，且术后并发症多，因此应由经验丰富的外科医师进行操作。

6.6 永久性造口术

对于严重AS导致急性肠梗阻，且一般状况差、不能耐受消化道重建术者，首选近端造口术，以缓解肠梗阻，这往往也作为AS的最后一项治疗选择。

7 小结与展望

直肠癌术后AS既严重影响患者的生活质量，又增加二次手术的概率，同时增加患者的经济负担和心理压力。因此，临床医师应该高度重视AS的预防与治疗。对于有高危因素的患者，我们一方面可以改善相关条件，如请有经验的术者完成手术、嘱咐患者戒烟、改善患者营养状态等；另一方面，可以在术后早期给予预防性规律扩肛，既可以预防又可以达到早期治疗的目的。目前临床中对于AS主要还是根据狭窄的情况进行对应性治疗，一般先采用非手术方式，如机械扩张、支架置入等，无效时才采用手术方式。为防止AS的发生，我们在术前、术中、术后要严格规范各个步骤，要做到早预防、早发现、早治疗。目前对于AS的预防、诊断及治疗仍未有明确的标准，各预防措施的效果也尚缺乏较为完善的研究数据支持。因此，仍需要开展更大规模、更高质量的研究为AS的防治提供充分的临床依据，从而进一步改善直肠癌患者的预后。