吻合口漏对结直肠癌患者术后生存情况的影响：一项基于倾向评分匹配研究的Meta分析

评论者：姜雷（兰州大学第一医院普外科，甘肃兰州，730030；E-mail：jiangzx@lzu.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.02.016

［文献来源］ISHIZUKA M,SHIBUYA N,TAKAGI K,et al.Impact of anastomotic leakage on postoperative survival of patients with colorectal cancer:a Meta-analysis using propensity score matching studies[J].Surg Oncol,2021.doi:10.1016/j.suronc.2021.101538.

目的：探讨吻合口漏（anastomotic leakage，AL）对结直肠癌（CRC）患者术后生存情况的影响。

背景：虽然已有几项研究比较了发生与未发生AL的结直肠癌患者术后生存情况，但在大部分研究中，两类患者的基线特征并不一致。

方法：我们对电子数据库进行了全面的检索以查询采用倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）方法比较发生AL与未发生AL患者术后生存情况的研究，检索时间截至2020年3月。采用随机效应模型计算相对危险度（RR）和95%可信区间（CI），采用I2评价异质性。

结果：共有4项PSM研究的1 676例结直肠癌患者被纳入Meta分析。在234例发生AL的患者中，术后5年仍存活的有163例（69.7%），在1 442例未发生AL的患者中，术后5年存活的有1 156例（80.2%）。纳入的4项研究均采用PSM方法对两类患者的基线特征进行匹配。Meta分析结果显示，两类患者5年总生存率比较差异有统计学意义（RR=1.63，95%CI：1.09～2.45，P=0.02，I2=66%）。

结论：本Meta分析的结果表明，与未发生AL的结直肠癌患者相比，发生AL的结直肠癌患者的5年总生存率显著降低。

【评论】在结直肠癌术后并发症中，吻合口漏（AL）被认为是威胁患者生命健康的最严重并发症。迄今为止，虽然吻合技术有了很大的进步，如双吻合器技术和功能性端端吻合术的出现，但AL的预防仍然是一个非常棘手的问题。虽然诸多研究已分析了AL对结直肠癌患者预后的影响，多数研究表明AL对结直肠癌患者预后的影响是负面的，但是各研究结论并不完全一致。该Meta分析纳入4项基于倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）方法的研究，共计1 676例结直肠癌患者，结果表明，与未发生AL的结直肠癌患者相比，发生AL的结直肠癌患者的5年总生存率显著降低。AL增加了发生腹腔感染的可能性，可直接促进残余肿瘤细胞的粘附、迁移和侵袭，延迟了术后辅助治疗的开始时机，降低了患者的生存率；再者，发生AL后脱落的肿瘤细胞可能会造成局部种植，增加术后局部复发率，AL的发生也会延长住院时间，增加医疗费用，远期还可能造成吻合口狭窄、排粪功能障碍。

但是，发生AL是否会影响结直肠癌患者的术后生存情况一直存在争议。Ebinger等[1]的研究采用PSM的方法分析了AL对直肠癌患者预后的影响，结果表明AL不影响直肠癌患者的远期生存结局。Kulu等[2]也通过PSM法分析AL对直肠癌患者预后的影响，结果表明AL缩短了直肠癌患者的生存时间。Zimmermann等[3]按照1:1匹配的方式，对188例患者的年龄、性别、国际抗癌联盟疾病分期、Karnofsky指数、肿瘤部位、分级、辅助化疗因素进行匹配，结果发现是否发生AL的患者在总生存率、无病生存率和局部复发率方面比较差异均无统计学意义。

Ma等[4]的一项Meta分析（18项研究，34 487例患者）探讨了AL对直肠癌患者预后的影响，结果表明AL增加了局部复发率（RR=1.47，95%CI：1.14～1.90），缩短了患者的总生存期（RR=0.92，95%CI：0.88～0.96）和无病生存期（RR=0.85，95%CI：0.77～0.94），但是未影响远处复发情况（RR=1.16，95%CI：0.91～1.46）。Wang等[5]的一项Meta分析（14项研究，11 353名患者）探讨了AL对直肠癌患者复发率及预后的影响，结果表明AL增加了局部复发率（HR=1.71，95%CI：1.22～2.38），降低了总生存率（HR=1.67，95%CI：1.19～2.35），但是并不增加远处复发率（HR=1.03，95%CI：0.76～1.40）。

但是，上述2篇Meta分析[4-5]纳入的均是回顾性研究，而影响CRC预后的因素是多方面的，大部分回顾性研究仅比较了发生AL和未发生AL患者的生存情况，两类患者的基线特征并未进行匹配，因而混杂因素较多，证据的论证强度较低，如发生AL的患者大部分是病情较晚的结直肠癌患者，且各研究对AL的定义存在差异，所得结论也有待商榷。从统计学角度分析，因为回顾性研究无法采用随机分组的方法，也不符合医学伦理要求，结果容易受到混杂因素的影响，也容易产生系统性偏差，而采用PSM方法的研究可降低混杂因素对研究结果的影响。

该Meta分析结果表明吻合口漏的发生降低了结直肠癌患者术后5年总生存率，但是纳入文献数目较少，样本量有限，该结论尚需更大样本的高质量研究进一步证实。