盐酸川芎嗪眼部雾化联合耳尖放血对气阴两虚型糖尿病视网膜病变的疗效观察

程 梅, 方朝晖, 2, 盛凤霞, 马梦楠

(1. 安徽中医药大学第一附属医院 内分泌科, 安徽 合肥, 230031;2. 安徽省中医药科学院 中医药防治糖尿病研究所, 安徽 合肥, 230031)

糖尿病视网膜病变(DR)的发病机制复杂，遗传、高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、肥胖等均会导致DR发生和发展[1]。研究[2]认为，DR的重要病理基础是眼部视网膜微循环异常。目前, DR尚无法根治，西医主要采用改善微循环药物、保护神经药物或手术方法治疗DR患者[3]。相关研究[4]指出，中医药治疗与护理方法应用于DR的治疗中具有独特优势，临床疗效显著。中药熏洗为传统中医外治法，具有疏经通络功效，而中药眼部雾化发扬了中药熏洗的优势，可使药物持久作用于患者眼底，改善眼部血液循环，疏通眼部经络，从而缓解DR患者的眼部症状[5]。耳尖放血为中医传统疗法之一，具有清热泻火、平肝潜阳、清脑明目等功效。研究[6]显示，耳尖放血可疏通眼部血管，调节眼部微循环，调节内分泌功能，改善胰岛功能，提高组织细胞对胰岛素的反应性。本研究观察了盐酸川芎嗪注射液眼部雾化联合耳尖放血法对气阴两虚型糖尿病视网膜病变患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2020年9月安徽中医药大学第一附属医院内分泌科收治的80例明确诊断为气阴两虚型糖尿病视网膜病变患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组40例(80眼)，男19例(38眼)，女21例(42眼)，平均年龄(58.85±9.51)岁; 对照组40例(80眼)，男27例(54眼)，女13例(26眼)，平均年龄(55.60±11.53)岁。2组一般资料及相关指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

纳入标准: ① 符合2型糖尿病诊断标准[7]者，即有典型糖尿病“三多一少”等症状，随机血糖≥11.1 mmo/L或空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L或口服75 g葡萄糖耐量试验餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmo/L, 多次复查均符合以上标准中的1条或多条，即可确诊; ② 符合DR诊断标准[8]者(视网膜微血管出血、渗出、静脉串珠样改变及视网膜内微血管异常，眼底可见点状出血和毛细血管瘤样膨出); ③ 对本研究知情并签署知情同意书者。排除标准: ① 年龄<25岁和>70岁者; ② 合并心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等非糖尿病导致的严重疾病者，严重原发性疾病及精神疾病患者; ③ 合并其他眼部疾病，如白内障、青光眼、视网膜脱落者; ④ 妊娠期或哺乳期妇女; ⑤ 对药物和针灸过敏者。剔除和脱落标准: ① 试验过程中依从性差，影响有效性及安全性评价者; ② 出现严重不良反应者; ③ 自行退出者。

中医辨证标准: 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)2002年版》[9]中关于气阴两虚型的辨证标准拟定, 3位临床中医内科学副主任医师共同辨证后确定证候。气阴两虚的主症包括口干少饮，倦怠无力; 次症包括多食易饥，气短乏力，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘; 舌脉包括舌红或淡、少津，脉细数无力。

1.2 方法

对照组: 依据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]实施常规降血糖、营养神经、改善循环等治疗措施和糖尿病专科护理。常规药物治疗方案为羟苯磺酸钙分散片(江苏万高药业股份有限公司生产，国药准字H20080288, 0.25 g/片)口服, 2片/次, 3次/d, 二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370, 0.5 g/片)随餐口服，起始剂量1片/次, 1～2次/d(根据血糖水平灵活调整用量，可加至3～4次/d, 最大剂量不高于2 g/d), 治疗12周。糖尿病专科护士对患者进行眼部卫生常识宣教及护理指导，嘱患者注意用眼卫生，避免长时间看电视、电脑、手机和其他电子产品或阅读书籍，勿用手揉眼和滥用眼药水等; 要求患者按糖尿病饮食要求规律进餐，适当休息，进行户外运动和体育锻炼; 给予患者生活起居指导和饮食护理，告知患者宜食益气养阴、补益肝肾、活血通络食品，如莲子、百合、黑芝麻、枸杞、桑葚，并推荐具有养阴清热、明目开窍作用的明目茶饮方(枸杞子、麦冬、太子参、菊花各取5～10 g, 煎水代茶饮); 实施情志护理，向患者讲解疾病相关知识，消除患者疑虑、恐惧心理，耐心倾听患者主诉，了解其心理状态并给予心理疏导，鼓励病友间交流治疗体会，增强治疗信心。

观察组: 在对照组基础上联合应用中药眼部雾化和耳尖放血疗法。① 眼部雾化护理操作由经过系统培训的糖尿病专科护士采用面罩式喷雾器(专利号ZL201520277807.9)按照正规操作步骤严格执行。将80 mg盐酸川芎嗪注射液(天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020888)溶于100 mL的0.9%氯化钠溶液中，混匀后抽取6～8 mL注入储药器内。嘱患者取坐位或半卧位，自然放松，睁开双眼，将雾化面罩罩住患者眼部并将喷雾口对准双眼，用松紧带将面罩固定于患者头部。打开氧气开关，调节氧流量为2～4 L/min, 氧气经过雾化器底部细微小孔形成高速气流使盐酸川芎嗪药液震荡成细微均匀的药雾喷出，每次约15 min, 1次/d, 15 d为1个疗程，连续观察6个疗程。② 耳尖放血时，嘱患者取坐位或侧卧位，将两侧耳轮向耳屏对折时，耳廓顶端处即为耳尖穴。护理人员首先用碘酊和酒精严格消毒耳尖和耳廓，轻轻按在耳尖及周围耳廓使皮肤自然充血，随后一手持一次性采血针朝耳尖刺入，深度2～3 mm。出针后轻轻按压周围耳廓，然后用干棉球吸干耳部血滴。每次刺入的出血量根据患者病情、体质而定，每侧穴位放血5～10滴即可，放血频率为每周3次，隔日1次, 15 d为1个疗程，连续观察6个疗程。

1.3 观察指标

① 采用新国标视力表(GBT5332011)对2组患者眼睛干涩、视物模糊程度进行评分。依据视觉模拟评分法(VAS)评分原则制作评分尺, 0～10刻度依次代表0～10分, 0分表示无眼睛干涩、视物模糊症状, 10分表示眼睛干涩、视物模糊症状最明显。分数越高，表示患者眼部症状越重。② 观察并比较2组患者眼底情况，使用免散瞳眼底照相机(日本TRC-NW)拍摄干预前后眼底情况，并计算黄斑中心视网膜厚度。观察治疗前后黄斑中心视网膜厚度及不良反应。③ 治疗前后抽取患者静脉血，采用高效液相法及己糖激酶法检测糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)及2 hPG水平。④ 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)2002 年版》[9]评估2组患者的中医证候积分，症状由经过培训的糖尿病专科护士填写(主要症状包括口干少饮，倦怠无力; 次症包括多食易饥，气短乏力，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘; 舌脉包括舌红或淡、少津，脉细数无力)，每项按无、轻、中、重分别评为0、2、4、6分，得分越高表示症状越严重。⑤ 治疗3个月后，评估2组患者眼睛疗效，分为显效、有效、无效，总有效率为显效率与有效率之和。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 治疗前后视功能情况比较

治疗后, 2组患者眼睛干涩评分、视物模糊程度评分均低于治疗前，视力高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后，观察组眼睛干涩评分、视物模糊程度评分均低于对照组，视力高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后视功能情况比较

2.2 黄斑中心视网膜厚度比较

治疗后, 2组黄斑中心视网膜厚度均小于治疗前，且观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后黄斑中心视网膜厚度比较 μm

2.3 干预前后血糖相关指标水平比较

治疗后, 2组FPG、2 hPG、HbA1c水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后, 2组FPG、2 hPG、HbA1c水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

mmol/L

2.4 干预前后中医证候积分比较

治疗后, 2组中医证候积分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后中医证候积分比较 分

2.5 疗效比较

治疗3个月后，观察组显效33眼，有效34眼，无效13眼，总有效率为83.75%; 对照组显效20眼，有效28眼，无效32眼，总有效率为60.00%。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

DR为糖尿病严重并发症之一，据估计，全世界有9 300万人受到DR的影响，约60%的2型糖尿病患者会发生DR[10], 若不及时治疗，可引发严重糖脂与蛋白质代谢紊乱，出现视力障碍甚至失明。双胍类降糖药通过控制血糖、调整血脂，可预防视网膜动脉硬化，同时防止微血栓形成，改善眼底毛细血管灌注而起到治疗效果。联合治疗方案能明显改善DR患者的症状，及时缓解病情，防止并发症发生，提高患者的生活质量。

中医学理论[11]认为, DR的基本病因是气阴两虚、肝肾亏损、目失滋养，由于禀赋不足、饮食失节、情志失调或劳欲过度等，发病日久、灼伤津液、耗伤气阴，日久则气阴两虚，气虚则运血无力，血行不畅，因虚致瘀，瘀血内生，导致血络瘀阻，留而不去，视衣眼络失养，或气虚不能摄血，无法上荣于目，目睛失于濡养，是以视物不清，导致视网膜病变。相关研究[12]指出，气阴两虚贯穿DR病程发展的始终。DR中医证型中，居首位的是气阴两虚证[13]。研究[14]表明, 2型糖尿病整个发病过程侧重于气阴两虚证，且DR初期，眼底以微血管瘤为主要临床表现者亦多属气阴两虚证。另有研究[15]分析了DR不同分期的中医证素规律，结果显示DR早期证素以气虚、阴虚、湿、热为主。因此，将气阴两虚型DR患者作为研究对象具有较高的临床价值。DR的治疗强调辨证论治，补益的同时兼活血化瘀[16]。雾化疗法的优点为吸收快、效果久、作用直接，且无肝脏代谢的毒副作用[17]。盐酸川芎嗪注射液的主要有效成分为川芎嗪(TMP), 是从川芎根茎中提取的生物碱类化合物，具有活血行气、祛风止痛功效，能够加快血液流速，扩张动脉血管，降低血液黏度[18]。研究[19]发现，川芎嗪可改善视网膜微循环，抑制血小板聚集，扩张小动脉，从而减轻高血糖对视网膜的病理损害作用。本研究将盐酸川芎嗪用于眼部雾化，能够增强眼部黏膜和眼周皮肤对药物的吸收，有助于DR患者视网膜屏障的修复，从而可有效减轻黄斑水肿，促进血管内皮细胞修复。

耳属人体宗脉汇聚之所，与机体静脉有密切关联，当机体处于病理状态时，邪气往往可随人体经络网侵袭各脏器。耳尖放血为中医传统疗法之一，《黄帝内经》明确提出“宛陈则除之”的放血原则，历代中医均认为耳尖放血具有清热泻火、平肝潜阳、清脑明目等功效。耳尖放血法属中医外科刺络放血术，属“泻”法，通过针刺耳尖放血，可起到凉血消肿、清热解毒作用[20]。耳部神经比较丰富，刺激该处神经有助于调整机体体液代谢，神经-体液学说认为体液中有乙酰胆碱、三磷酸腺苷、儿茶酚胺、内源性吗啡物质等，对全身起调节和整合作用，可使人体的免疫防御系统发挥积极作用，起到治疗疾病的作用[21]。

盐酸川芎嗪眼部雾化联合耳尖放血法可加快眼周组织的血液循环，并通过经络循行调动全身气血上注于目，使目得气血濡养，以缓解眼睛干涩、视物模糊等症状。本研究结果显示，观察组治疗后的眼睛干涩评分、视物模糊程度评分及视力均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后，2组黄斑中心视网膜厚度均小于治疗前，且观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后, 2组各血糖指标水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组间差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，观察组中医证候积分低于对照组，且总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，盐酸川芎嗪眼部雾化联合耳尖放血法能改善气阴两虚型DR患者的视功能，减轻视网膜损伤，延缓DR进展，改善疗效。本研究不足之处在于研究样本量较小，周期较短，远期疗效不明确，今后还将进一步扩大研究范围及样本量以深入研究，并完善中医护理操作和改善DR的疗效评价体系，从而形成规范化的DR临床中医护理方案。