江苏省镇江地区妊娠期女性碘水平及甲状腺疾病患病情况的研究

王涛涛, 曹晓霞, 刘煜洲, 刘艳秋, 潘丽娟, 高 琳, 夏 松, 周晶晶, 俞 力

(江苏大学附属医院, 1. 临床营养科, 2. 产科, 江苏 镇江, 212001)

碘是甲状腺激素合成和神经系统发育必不可少的微量元素，对胎儿和婴幼儿的大脑起重要作用。由于妊娠期甲状腺激素合成增加，母体肾小球滤过率增加等因素，妊娠期对碘的需求高于非妊娠期。研究[1]表明碘的摄入量与甲状腺疾病的关系呈“U”型曲线关系，妊娠期碘缺乏将影响母体及胎儿血清游离甲状腺激素(FT4)形成，影响后代的认知功能[2-3], 碘过量和碘超足量妊娠妇女的产后甲状腺炎患病率明显增加[4]。2011年9月，国家修改全民食盐加碘(USI)法规，从全国统一的食盐加碘标准修改为各地制定本地的食盐加碘标准，自2012年3月15日起，江苏省开始执行新碘盐标准。本研究拟监测调节碘盐加碘量7年后，本地孕妇妊娠期间碘水平以及甲状腺疾病的患病情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过分层整群抽样法，选取2019年3—9月在江苏大学附属医院、京口区健康路社区卫生服务中心、润州区蒋乔社区卫生服务中心进行常规妊娠监督的妊娠期女性467例，平均年龄为(28.29±3.90)岁。纳入标准为: 年龄19～45岁，在镇江市居住超过1年的单胎妊娠女性; 排除标准: 妊娠期女性具有吸烟、甲状腺疾病病史(包括甲亢、甲减、亚临床甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺肿、甲状腺抗体阳性等)或家族史、其他慢性病史，或孕前使用任何影响甲状腺的药物，如糖皮质激素，抗癫痫药物、胺碘酮、碘造影剂等。孕早、中、晚期的评价标准: 孕早期(T1期)为8～12周; 孕中期(T2期)为13～27周; 孕晚期(T3期)为≥28周。本研究已通过江苏大学附属医院生物医学研究院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有受试者均完成调查问卷，包括基本人口学信息和吸烟、饮酒、既往疾病史信息、人体测量信息等内容。专业护士由肘部静脉穿刺抽取受试对象禁食8 h以上的静脉血作为血液标本，分离血清，采用酶免疫化学发光法测定甲状腺功能指标[血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)及甲状腺球蛋白抗体(TgAb)水平，试剂盒均为美国贝克曼库尔特公司]; 按照世界卫生组织(WHO)2007年碘缺乏病消除指南[5], 收集受试者清晨空腹尿液标本10～20 mL(注意防止外环境碘污染)，尿碘含量检测采用《尿中碘砷铈催化分光光度测定法》(WS/T107-2006)检测。

1.3 观察指标

碘营养水平[5]: 依据2007年世界卫生组织/联合国儿童基金会/国际控制碘缺乏病理事会(WHO/UNICEF/ICCIDD)提出的标准判定碘营养状况，即妊娠期妇女: 尿碘浓度(UIC)<150 μg/L为碘不足, 100～150 μg/L为轻度碘缺乏, 50～<100 μg/L为中度碘缺乏, <50 μg/L为重度碘缺乏; 150～<250 μg/L为碘适宜, 250～<500 μg/L为超足量, ≥500 μg/L为碘过量; 妊娠期甲状腺疾病的诊断: 参考2011年美国甲状腺学会(ATA)颁布的妊娠期特异TSH参考范围。T1期为0.1～2.5 mIU/L, T2期为0.2～3.0 mIU/L, T3期为0.3～3.0 mIU/L[6]。FT4标准参照中华医学会制定的妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南(2019年第2版)[7], 早期采用普通成人标准，及7.86～17.41 pmol/L, T2期下限下降13%, T3期下限下降21%。妊娠期临床甲减: 血清FT4小于妊娠期参考范围下限，且血清TSH大于妊娠期参考范围上限; 妊娠期亚临床甲减: FT4正常但TSH大于妊娠期参考范围上限; 低T4血症: 仅FT4小于妊娠期特异参考范围下限, TSH正常; 妊娠期抗体阳性: 根据贝克曼公司试剂盒所提供的参考范围，即: TPOAb>9 IU/mL, TgAb>4 IU/mL为相应抗体阳性。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，非正态分布的变量采用中位数表示，组间比较行Kruskal-WallisH检验。分类变量比较行卡方检验或Fisher′s确切概率法。采用多因素Logistic回归方法分析尿碘水平和亚临床甲减的患病关联,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 受试者一般资料

不同妊娠期女性在年龄、文化程度等基本人口学信息、身高、孕前体质量、孕前体质量指数等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同妊娠期女性一般资料

2.2 本地孕妇不同孕期尿碘分布

共收集467例孕妇尿液及血清样本, UIC为124.1 μg/L，其中T1、T2、T3期UIC分别为135.6 μg/L、112.0 μg/L、129.3 μg/L。本地孕妇在不同孕期均处于轻度碘缺乏状态, T1期UIC高于T2期，差异有统计学意义(P<0.05)。不同孕期碘营养水平分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同碘营养状态分布频数见表2。

表2 不同妊娠期孕妇尿碘水平分布[n(%)]

2.3 不同孕期甲状腺疾病的患病情况

本地区孕妇在T1期亚临床甲减患病率高于T2、T3期，差异有统计学意义(P<0.001)。T2、T3期低T4血症患病率高于T1期，差异有统计学意义(P<0.05)。不同孕期甲减及TPOAb、TGAb患病率比较，差异无统计学意义，见表3。

表3 不同孕期孕妇甲状腺疾病的患病情况[n(%)]

2.4 不同碘营养水平对孕期甲状腺疾病和甲状腺功能的影响

UIC 150～<250 μg/L亚临床甲减患病率最低, UIC 250～<500 μg/L (碘超足量) 亚临床甲减患病率为22.73%, UIC≥500 μg/L(碘过量) 亚临床甲减患病率为38.46%, 高于UIC 150～<250 μg/L(碘适宜)的11.11%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同碘营养水平孕期甲状腺疾病的患病情况[n(%)]

多因素Logistic回归分析排除年龄、孕周等因素影响后, UIC 250～<500 μg/L的亚临床甲减患病风险是150～<250 μg/L的2.65倍(95%CI=1.07～6.42,P=0.025); UIC≥500 μg/L的亚临床甲减患病风险是150～<250 μg/L的4.97倍(95%CI=1.32～17.46,P=0.007); UIC≥500 μg/L的亚临床甲减患病率高于UIC 50～<100 μg/L及100～<150 μg/L组，差异有统计学意义(P<0.05), UIC≥500 μg/L亚临床甲减患病风险是UIC 50～150 μg/L组的3.65倍(95%CI=1.12～11.64,P=0.020); 不同尿碘水平甲减、TPOAb及TGAb抗体阳性率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。此外, UIC≥250 μg/L组孕妇的FT4水平低于UIC 150～<250 μg/L、100～<150 μg/L及50～<100 μg/L组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 妊娠早期不同UIC水平血清FT3、FT4、TSH比较

3 讨 论

2014年江苏省疾病预防控制中心的调查研究[8]显示，镇江市学龄儿童UIC为265.83 μg/L。2016年镇江市疾病预防控制中心的调查研究[9]显示，镇江市8～10岁儿童UIC为225.0 μg/L, 孕妇UIC为156.1 μg/L, 表明该市人群碘营养状况已达到较高水平，但与2015年UIC(156.1 μg/L)相比, 2016年度孕妇UIC(169.25 μg/L)显著降低(P<0.01)。本研究结果显示，本地孕妇妊娠期UIC为124.1 μg/L, 其中T1、T2、T3期UIC分别为135.6 μg/L、112 μg/L和129.3 μg/L, 均处于轻度碘缺乏状态，同2016年该市的调查结果相比, 5年间本地孕妇碘营养水平明显下降。江苏省自2012年开始执行新碘盐标准，随着新碘盐强化政策实施的进程，孕妇碘营养状况发生显著变化。

碘是甲状腺激素合成和神经系统发育必不可少的微量元素。研究[2-3]发现，母体及胎儿碘缺乏对后代的认知功能存在不利影响，孕期低碘营养水平与低出生体质量及低新生儿头围相关[10]。在严重缺碘地区, 30%妊娠期妇女被发现存在甲状腺结节[11], 且严重碘缺乏与流产、死胎及围产期、出生后婴儿死亡率增高相关[12]。碘过量和碘超足量妊娠妇女的产后甲状腺炎患病率明显增加[4], 妊娠期间保持适宜碘水平对维持母体正常的甲状腺功能水平，以及胎儿生长发育、降低不良妊娠结局有重要意义。根据2007年WHO/UNICEF/ICCIDD提出的碘营养范围，孕期UIC处于150～<250 μg/L为碘适宜状态。妊娠期间由于生理变化，应制定妊娠特异性甲状腺功能参考范围，美国甲状腺学会(ATA)[1]指出，若无条件制定本实验室的妊娠特异性TSH 参考范围，推荐使用经验性参考范围。本研究采用ATA2012年标准，即T1期TSH切点为2.5。但ATA2017年标准[12]及中国妊娠甲状腺疾病诊治指南(2019年第2版)[7]中推荐将4.0作为TSH上限值，原因是较多研究发现在妊娠7周以前，孕妇的TSH值和正常成人并无明显差异, TSH值在8～14周才开始下降[13], 10～12周是TSH下降的最低点，因此将整个T1期的TSH切点定为2.5将增加亚临床甲减及甲减的误诊率。本研究纳入的T1期孕妇均处于孕8～12周阶段，中国妊娠甲状腺疾病诊治指南(2019年第2版)中提出, T1期亚临床甲减患者启动左旋甲状腺素(L-T4)治疗的指征为TSH高于2.5联合TPOAb阳性，而非仅仅TSH高于4, 因此本研究将T1期亚临床甲减的切点定为2.5, 虽增加了T1期亚临床甲减患病率，但不会导致T1期亚临床甲减或甲减的过度治疗。

研究[14]发现，在膳食碘充足地区，母亲碘营养水平的变化对子代身体发育的影响较小，本研究结果显示, UIC 150～<250 μg/L亚临床甲减患病率最低，排除年龄、孕周等因素影响后, UIC 250～<500 μg/L的亚临床甲减患病风险是150～<250 μg/L的2.65倍(95%CI=1.07～6.42;P=0.025); UIC≥500 μg/L的亚临床甲减患病风险是150～<250 μg/L的4.97倍(95%CI=1.32～17.46;P=0.007), 而UIC≥500 μg/L亚临床甲减患病风险是UIC 50～150 μg/L(轻中度碘缺乏)的3.65倍(95%CI=1.12～11.64,P=0.020)。UIC 50～150 μg/L的亚临床甲减患病率虽略高于150～<250 μg/L, 但差异无统计学意义(P>0.05), 不同尿碘水平在甲减、TPOAb及TGAb抗体阳性率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，在本地区碘过量对妊娠期亚临床甲减患病的影响远高于轻中度碘缺乏，与SHI X G等[15]研究结果相似。SHI X G等[15]研究发现，在T1期, UIC 100～<150 μg/L并未增加妊娠期甲状腺功能异常及抗体阳性风险, UIC处于100～<250 μg/L时甲减及亚临床甲减患病率最低。

在妊娠早期，胎儿的甲状腺功能尚未建立，大脑发育所需要的甲状腺激素主要来自母体[16-17], 此时母体甲状腺激素缺乏将对胎儿神经系统发育造成不可逆转的损伤。本研究结果显示，在T1期, UIC<50 μg/L(重度碘缺乏)的FT4水平最低, UIC≥250 μg/L的FT4水平显著低于50～<100 μg/L、100～<150 μg/L及150～<250 μg/L(P<0.05)。本研究表明，在碘充足地区, UIC≥250 μg/L尤其UIC≥500 μg/L孕期亚临床甲减的患病风险明显增高，孕早期FT4水平降低，轻中度碘缺乏并未显著增高妊娠期间甲状腺疾病的患病风险及降低FT4水平。但研究存在局限，不同碘营养水平样本量相对较小，且本研究采用横断面研究方法，无法确定碘水平和甲状腺患病之间的因果关系，尚未开展前瞻性研究探讨在碘充足地区，轻中度碘缺乏对子代生长发育的影响，仍需要深入研究。