联合治疗方案对晚期非小细胞肺癌患者预后及免疫功能的影响

郑 乐, 陈 俊

(湘雅常德医院 肿瘤科, 湖南 常德, 415000)

非小细胞肺癌是肺癌常见的类型，完全手术切除是目前最有效的治疗方式，但由于肺癌起病隐匿，很大一部分患者在首次确诊时已处于晚期，丧失了手术时机，仅可采取以化疗为主的治疗方式，但疗效受限且不良反应较多[1-3]。随着医疗水平的不断提高及设备的不断发展，研究人员提出了树突状细胞-细胞因子诱导杀伤细胞(DC-CIK)疗法，为晚期恶性肿瘤患者的治疗提供了新的思路。作为生物免疫治疗方式之一, DC-CIK具有增殖速度快、杀瘤活性高以及副作用低等优势[4-5]。为此，本研究以60例晚期非小细胞肺癌患者为研究对象，在多西他赛联合顺铂(DP)化疗的基础上联合DC-CIK细胞过继免疫治疗，分析该疗法的疗效及安全性，并从改善机体免疫功能方面探讨其作用机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年1月收治的60例晚期非小细胞肺癌患者为研究对象。入组标准: ① 患者符合美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中非小细胞肺癌[6]的诊断标准; ② 临床分期为Ⅳ期者; ③ 存在可测量病灶者; ④ 预计生存期≥6个月者; ⑤ 未接受过手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗者。排除标准: ① 自身免疫系统疾病患者; ② 合并其他恶性肿瘤者; ③ 颅内转移患者; ④ 短期内应用过生物免疫抑制剂或化疗药物、生物免疫抑制剂过敏者; ⑤ 凝血功能异常者; ⑥ 严重精神疾病患者; ⑦ 哺乳期、妊娠期女性。采用随机数字表法将60例患者分为化疗组(采用DP化疗,n=30)及联合组(采用DC-CIK细胞过继免疫治疗联合DP化疗,n=30)。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参与试验并签署知情同意书。

1.2 治疗方案

化疗组患者接受DP方案化疗。第1天，给予静脉滴注多西他赛注射液(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20093850) 75 mg/m2。第1～3天，静脉滴注顺铂(云南植物药业有限公司，国药准字H53021740) 75 mg/m2, 21 d为1 个治疗周期，连续治疗4～6个周期，化疗期间给予抗过敏、保肝、预防性止吐处理。联合组采取DC-CIK细胞过继免疫治疗联合DP化疗方案, DP化疗方案同化疗组, DC-CIK细胞过继免疫治疗方案如下。① DC细胞的获取与培养: 化疗前，采集患者外周血50 mL进行抗凝处理，之后采用COM. TEC血细胞分离机(德国，费森尤斯)采集单个核细胞。采用无血清RPMI 1640培养基(北京索莱宝科技有限公司)将浓度调整至3×106～4×109/L,加入干扰素-γ, 置于37 ℃、5% CO2条件下孵育2 h。收集悬浮细胞，采用无血清AIM-V培养基(上海广迈生物技术有限公司)培养2 d, 加入DC培养液培养5 d; 加入肿瘤特异性抗原、肿瘤坏死因子- α培养至第8天时，收集成熟的DC 细胞，采用离心机进行离心后以生理盐水洗涤3 次; 重悬，并将体积调整至约125 mL。② CIK细胞培养: 采用无血清AIM-V培养基重悬单个核细胞， 加入干扰素-γ，置于37 ℃、5%CO2条件下孵育24 h, 依次加入CD3单抗、白细胞介素-1α、白细胞介素-2, 培养11 d时收集CIK细胞，采用离心机离心后以生理盐水洗涤3次; 重悬，并将体积调整至约125 mL。③ DC-CIK细胞的体外诱导与回输: 按照1∶5的比例混合DC细胞与CIK细胞，以5×108/L的浓度接种传代培养10～14 d; 采用生理盐水洗涤3次后加入生理盐水(含1%的人血红蛋白)，首次化疗结束后10 d进行回输，每个疗程输注4次，随后再进行1个周期的化疗。以21 d为1个疗程，共治疗6个疗程。

1.3 疗效评估

根据实体瘤疗效评价标准(RECIST1.1)[7]评估2组患者治疗效果: 完全缓解(CR)为病灶完全消失且无新病灶，持续时间>4周; 部分缓解(PR)为原有病灶最长直径减少>30%, 持续时间>4周; 病情稳定(SD)为原有病灶最长直径减少≤30%或增加<20%; 病情进展(PD)为原有病灶最长直径增加≥20%或出现新病灶。客观有效率(ORR)=(CR+PR)/总例数×100%, 疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/总例数×100%。

1.4 免疫功能指标测定

采用免疫比浊法测定2组患者外周血免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)水平; 采用流式细胞仪(美国Beckman Coulter Inc. ，型号FC500MCL)测定2组患者T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤细胞(NK)水平，并计算CD4+/CD8+值。

1.5 不良反应及生存分析

记录2组白细胞计数(WBC)减少、皮疹、腹痛腹泻、恶心、呕吐、周围神经病变、疲劳、周围神经病变、发热、骨髓抑制以及中性粒细胞减少等不良反应发生情况。不良反应分级参照美国国家癌症研究所(NCI)制定的常规毒性判定标准(CTCAE v3.0)[8]。通过电话、微信等方式对全部患者进行随访，随访过程中无失访患者，终点事件为全因死亡。统计总生存期及无进展生存期，采用Kaplan-Meier 法绘制2组患者生存曲线。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 2组临床指标比较

2组年龄、性别、临床分期以及病理类型等临床指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组临床指标比较

2.2 2组治疗效果比较

治疗后，化疗组CR、PR、SD、PD患者分别为3例、11例、8例、8例，联合组分别为7例、15例、6例、2例。联合组ORR为73.33%(22/30), 高于化疗组的46.67%(14/30); DCR为93.33%(28/30), 高于化疗组的73.33%(22/30), 差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后免疫功能比较

治疗前, 2组血清免疫球蛋白、T淋巴亚群水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组血清IgG、IgA、IgM、CD3+、CD8+、NK水平均高于治疗前，且联合组高于化疗组，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后, 2组血清CD4+水平以及CD4+/CD8+值均低于治疗前，且联合组低于化疗组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组治疗前后免疫球蛋白、T淋巴亚群水平比较

2.4 2组患者不良反应发生情况比较

2组患者WBC减少、皮疹、腹痛及腹泻、恶心及呕吐、周围神经病变、疲劳、周围神经病变、发热、骨髓抑制以及中性粒细胞减少等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组不良反应发生情况比较[n(%)]

2.5 2组Kaplan-Meier生存曲线比较

化疗组患者无进展生存期为1～8个月(中位无进展生存期为3.33个月)，总生存期为2～12个月(中位总生存期为6.37个月); 联合组患者无进展生存期为2～13个月(中位无进展生存期为6.40个月)，总生存期为2～15个月(中位总生存期为8.40个月)。Kaplan-Meier生存分析结果显示，与化疗组患者比较，联合组患者生存情况较好，差异有统计学意义(P<0.05), 见图1。

图1 Kaplan-Meier生存曲线

3 讨 论

机体正常情况下具有肿瘤免疫监视功能，肿瘤细胞易被免疫细胞清除，但肿瘤患者机体内具有识别及杀伤肿瘤细胞功能的淋巴细胞数量减少，且功能下降[9-10]。免疫细胞疗法通过对患者体内T细胞介导的肿瘤杀伤效应进行激活提升机体抗肿瘤能力，发挥治疗效果[11]。DC-CIK疗法是一种新型的细胞过继免疫治疗方式，主要通过体外诱导的方式混合培养具有相应功能的DC以及CIK，产生一种具有更强抗肿瘤效应的DC-CIK, 并以回输入患者体内的方式提升自身免疫功能，从而肿瘤细胞造成更有效的杀伤力[12]。本研究发现，联合组患者治疗效果更优、生存期更长，国外研究团队也得出了与本研究一致结论。ZHAO Y等[13]以135例晚期非小细胞肺癌患者为研究对象，结果发现，在化疗的基础上联合DC-CIK疗法有利于延长患者无进展生存期及总生存期; TIAN L等[14]指出, DC-CIK联合同步放化疗有利于改善非小细胞肺癌患者的免疫指标、近期疗效以及生活质量。DC-CIK同步化疗提升治疗效果的原因可能如下: 首先，DC是一种抗原递呈细胞，能够对初始型T细胞抗原呈递过程起到诱导作用，将信息传输至CIK细胞，并指导CIK细胞对肿瘤细胞进行有效杀伤，该疗法在很大程度上提升了抗肿瘤的靶向性; 其次，当CIK细胞的增殖能力明显提升时，效应细胞数量也随之上升，进一步提升了对肿瘤细胞的杀伤能力，最终提升治疗效果。

恶性肿瘤患者多呈免疫抑制状态，且放化疗、手术等应激均可加重免疫抑制效应。免疫球蛋白是一类重要的免疫效应分子，主要包括IgG、IgA、IgM等[15]。T淋巴细胞是来源于骨髓的多能干细胞，其亚群CD4+的主要功能为诱导及辅助免疫, CD8+属于细胞毒性T细胞，在机体免疫中起杀伤靶细胞的作用，通常根据CD4+/CD8+水平衡量机体免疫功能状态，其比值过低提示机体处于“免疫抑制”状态[16]。本研究结果发现, 2组治疗后血清IgG、IgA、IgM、CD3+、CD8+、NK提高, CD4+水平以及CD4+/CD8+值降低，提示2组治疗后免疫功能均得到了改善，且联合组患者改善幅度更大。分析原因可能为: 非小细胞肺癌患者机体存在DC细胞缺乏情况，导致其T细胞水平降低，免疫功能下降，而DC-CIK疗法中外源性DC细胞的补充有利于促进效应T细胞增加。此外, CIK细胞作为机体外周血单核细胞中的T淋巴细胞，具有杀灭肿瘤细胞的能力，因此该疗法通过增加T细胞水平，改善进一步改善患者免疫功能[17]。曲雅静等[18]提出，在紫杉醇联合顺铂化疗方案的基础上采用DC-CIK疗法可通过提升非小细胞肺癌患者免疫球蛋白水平增强治疗效果。陆婉玲等[19]研究发现，在放化疗基础上联合DC-CIK免疫疗法有利于改善患者CD4+、CD8+等免疫因子水平和提高生活质量。XIAO Z等[20]指出, DC-CIK疗法可通过增加外周血T淋巴细胞亚群、CIK细胞以及NK细胞水平来提升机体免疫功能及抗肿瘤能力，与本研究结果一致。此外, 2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 提示DC-CIK细胞过继免疫疗法是安全可行的。但本文为小样本单中心研究，后续仍需更大样本量的前瞻性研究进行探索。

综上所述, DC-CIK细胞过继免疫治疗联合DP化疗方案有利于提高晚期非小细胞肺癌患者治疗效果，改善免疫功能，延长生存期，且不增加不良反应的发生风险。