不同固定方式治疗创伤性多发肋骨骨折的临床疗效

庞鹏，王辉，郑翔，闻作川，田浩

(北京市大兴区人民医院胸外科，北京 102600)

肋骨骨折是一种严重的胸部闭合伤，病死率高达20%～36%[1]。其中3根及以上肋骨骨折为多发肋骨骨折，可造成患者呼吸运动反常，纵隔摆动以及呼吸循环衰竭甚至导致患者死亡[2]。鉴于多发性肋骨骨折破坏胸壁稳定性，临床固定、复位等治疗难度较大，多采用传统的保守治疗或手术方式进行内固定治疗。随着新型材料技术的发展，在骨折内固定手术治疗中可吸收肋骨钉、记忆合金接骨板等手术材料逐步受到关注，但不同手术材料及内固定方式的疗效仍存在争议。目前肋骨骨折后有多种治疗方法，如胸部护板外固定通过外固定促进肋骨骨折端的愈合[3]；可吸收肋骨钉治疗能准确纠正胸廓畸形，较好地恢复胸廓的解剖学形态[4]；环抱式接骨器可结合人体解剖特点设计，具有良好的组织相容性和抗扭转性，能加快骨折愈合[5]。但目前临床有关以上治疗方式的对比研究较少，本研究旨在探讨以上三种术式治疗创伤性多发肋骨骨折患者的疗效及对预后的影响，以期为创伤性多发肋骨骨折的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月至2019年10月北京市大兴区人民医院收治的168例胸部创伤肋骨骨折患者的临床资料，均经胸部CT等影像学技术确诊为多发性肋骨骨折，并明确肋骨骨折的具体情况(包括骨折数量、位置等)，肋骨骨折数量3～7根，平均(4.4±1.3)根。依据治疗方法不同分为3组，每组56例。A组男29例、女27例，年龄42～53岁，平均(45.0±7.3)岁；受伤原因：车祸伤20例，重物砸伤21例，高处坠落伤10例，其他5例；合并肺挫伤16例，合并血气胸7例。B组男26例，女30例；年龄40～52岁，平均(46.1±6.3)岁；受伤原因：车祸伤22例，重物砸伤19例，高处坠落伤8例，其他7例；合并肺挫伤15例，合并血气胸6例。C组男27例，女29例；年龄43～55岁，平均(47.2±5.9)岁；受伤原因：车祸伤20例，重物砸伤21例，高处坠落伤10例，其他5例；合并肺挫伤14例，合并血气胸8例。三组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经北京市大兴区人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①多发肋骨骨折，肋骨骨折数量>3根；②不合并不稳定脊椎骨折等其他骨折；③年龄18～75岁。排除标准：①合并颅脑、腹部或其他脏器损伤；②严重心、肺、肝、肾功能不全者；③凝血功能异常；④合并肺结核、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心脏瓣膜病等其他严重内科疾病；⑤骨折根数>7根。

1.3治疗方法 A组：采用肋骨固定板术治疗，经胸部X线片及CT明确骨折位置等情况，以乙醇擦拭干净贴敷部位，患者双手举过头顶后吸气，将胸部护板贴附处皮肤，确保护板内的金属条与肋条方向相同。去除内层保护纸后，将透析性较好的薄膜固定在护板周边直到护板固化。护板7～10 d需更换1次，护板固定不牢或脱落时立即更换[6]。

B组：采用环抱式接骨器术治疗，患者麻醉单腔气管插管，取侧卧位，据胸部X线片和CT检查骨折情况。选择胸壁切口位置，逐层切开胸壁，尽可能少地切断胸壁肌肉谨慎暴露肋骨骨折端，主要固定1根上的多处肋骨骨折或明显移位的肋骨骨折。骨折端复位后，测量肋骨宽度，根据肋骨粗细取相应规格的镍钛记忆合金环抱式接骨器固定肋骨断端，术后合并血气胸患者行胸腔闭式负压引流，并常规抗感染或机械通气等治疗[7]。

C组：采用可吸收肋骨钉术治疗，术前胸部X线片、CT探明骨折情况。双腔气管插管全身麻醉，患者取侧卧位，选取肋骨骨折断端聚集的中心区域合理选择纵(横)向切口，尽量沿肌间隙分离，充分暴露骨折断端。合理选择骨孔尺牵拉骨折两端，挑选合适大小的肋骨钉(聚左旋乳酸钉，日本Gunze Limited公司)并将其植入骨髓进行内固定，将两侧断端给予对合。复位、固定满意后，借助可吸收线端捆绑、固定骨折端，逐层关闭切口[8]。合并血气胸患者留置引流管，并常规抗感染或机械通气等治疗。

1.4观察指标 ①统计两组患者临床相关指标，包括呼吸频率恢复正常时间、自主下床活动时间、重症监护病房(intensive care unit，ICU)监护时间及住院时间。②统计两组患者术前和术后7 d的动脉血气分析指标，包括动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)。③统计两组患者术后常见并发症等。④术后随访3～12个月，定期行胸部影像学复查，观察两组患者骨性愈合情况。疗效判定标准：症状及体征完全消失，影像学检查显示肋骨骨折端对位良好，双侧胸廓对称，为优；检查显示肋骨骨折端对位良好、有轻微畸形，双侧胸廓基本对称，为良；影像学检查显示肋骨骨折端对位偏移≤3 cm，存在胸廓塌陷，为中；影像学检查显示肋骨骨折端对位偏移>3 cm，胸廓塌陷明显，为差[9]。

2 结 果

2.1三组临床相关指标比较 各组呼吸频率恢复正常时间、自主下床活动时间、ICU监护时间及住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，其中B组和C组的呼吸频率恢复正常时间、自主下床活动时间、ICU监护时间及住院时间均显著短于A组(P<0.05)；B组和C组的呼吸频率恢复正常时间、自主下床活动时间、ICU监护时间及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组胸部创伤肋骨骨折患者相关临床指标比较

2.2三组患者治疗前后动脉血气分析指标比较 治疗前后各血气分析指标的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，组间各血气分析指标的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，各指标组间和时点间存在交互作用(P<0.01)，B组和C组治疗7 d后的PaO2、SaO2及PaO2/FiO2明显高于A组，而PaCO2明显低于A组 (P<0.05)。B组和C组治疗7 d后的各血气分析指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组胸部创伤肋骨骨折患者治疗前后动脉血气分析指标比较

2.3三组术后并发症发生情况比较 三组总并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.032，P=0.029),B组和C组总并发症发生率低于A组(均χ2=5.378，均P=0.013)，B组与C组比较差异无统计学意义(χ2=0.679，P=0.934)。见表3。

表3 三组胸部创伤肋骨骨折患者肺部并发症发生率比较 [例(%)]

2.4三组患者临床疗效比较 A组、B组、C组的优良率分别为35.71%(20/56)、60.71%(34/56)、66.07%(37/56)，三组优良率比较差异有统计学意义(χ2=7.787，P<0.001)，B组和C组优良率高于A组(χ2=8.077，P<0.001；χ2=9.145，P<0.001)，B组与C组比较差异无统计学意义(χ2=0.346,P=0.556)；三组临床疗效比较差异有统计学意义(χ2=22.172，P<0.001)，B组和C组的疗效优于A组(Z=3.628,P<0.001；Z=4.428,P<0.001)，B组和C组比较差异无统计学意义(Z=0.775，P=0.438)。见表4。

表4 三组胸部创伤肋骨骨折患者临床疗效比较 (例)

3 讨 论

肋骨是构成胸廓的重要组成部分，对维持胸部的呼吸运动、保护腔内脏器功能有重要作用[10]。多发性肋骨骨折是一种常见的严重暴力性胸部外伤，患者伴有剧烈的疼痛且影响正常呼吸和血液循环，导致肺部感染，严重者可以危及生命[11-12]。临床在处理患者肺、脾、肝等复合伤后，肋骨骨折手术复位内固定应引起重视[13]。目前肋骨骨折的治疗方法较多，包括胸部护板外固定、环抱式接骨器内固定术以及可吸肋骨钉内固定治疗法，不同疗法的治疗效果不同。

本研究结果显示，B组和C组呼吸频率恢复正常时间、自主下床活动时间、ICU监护时间、住院时间短于A组，各血气分析指标均优于A组，说明不同干预方法对患者机体恢复时间、肺功能等指标有不同的影响。其原因为可吸收肋骨钉治疗是在髓腔内置入固定可吸收肋骨钉，迅速恢复肋骨的连续性，维持胸廓完整性，并可自行降解吸收、无需二次手术去除固定装置。而记忆金属环抱器组织相容性好，操作简单且能够持续固定，可减少对骨折部位与邻近组织造成的损伤，更益于患者术后康复[14-15]。而采用固定板固定是以牺牲胸腔容量和限制呼吸为代价，加重肺挫伤患者通气障碍，固定过松易造成骨折断端移位，复查后多需二次手术，因此临床治疗效果欠佳[16]。

本研究结果显示，B组与C组肺部严重感染、肺不张、包裹性胸腔积液、胸廓畸形等总并发症发生率均低于A组。田显杨等[17]研究发现，可吸收肋骨钉治疗重症肋骨骨折的术中出血量少且术后恢复快。一方面该方法采用内轴向固定方式确保与肋骨弯曲弧度一致，接近人体骨骼的力学特性，辅以可吸收线固定，使肋骨钉肋骨骨折固定更加稳定。金属环抱器治疗具有相似的优点，郝懿等[18]报道与预成型肋骨锁定钛板治疗相比，金属记忆金属环抱器可以显著减少并发症，较好地保持胸廓的完整性。李陶等[19]认为环抱式接骨器内固定方式治疗多发肋骨骨折操作简单，患者呼吸功能恢复快，骨折愈合效果好，本研究结果与上述研究结果基本一致。金属环抱器具有较好的抗疲劳性、抗扭转性等生物力学性能，且牢靠固定不易移位，具有出血少及创伤小的优势[20-21]。以上两种方法对创伤肋骨骨折患者均无明显压迫，肺通气功能和肺组织膨胀良好，可促进患者排痰，避免呼吸道分泌物堆积而引发肺部感染。此外，本研究中B组和C组患者治疗后优良率均高于A组，进一步证实可吸收肋骨钉与金属环抱器治疗多发肋骨骨折促进骨折愈合的疗效较好。

综上所述，创伤性多发肋骨骨折行肋骨钉内固定术与环抱式接骨器固定治疗疗效和预后效果较佳，患者恢复快、并发症发生风险小。但本研究样本量不足，鉴于不同固定治疗方法在手术指征方面的争议，后续研究应进一步扩大样本量进行验证。