神经外科开颅术后不放置皮下引流管的可行性研究

邹 鹏 李 骜 王 凯 李三中* 费 舟

（空军军医大学附属西京医院，陕西 西安 710032）

传统的神经外科观念认为，开颅术后应常规放置引流管来引流血性或炎性渗出物，并且可随时了解颅内有无出血[1]。但近年来加速康复外科理念的诞生，有学者认为放置引流管不仅增加患者住院时间，而且给患者带来更多痛苦，还有可能引起引流管相关性颅内感染等并发症[2]。现有的文献报道这些问题尚未合理解决。本研究通过比较开颅术后放置皮下引流管和不放置皮下引流管的预后疗效，明确不放置引流管对患者预后的影响，目的在于探索神经外科开颅术后不放引流管的可行性，可能为临床医师提供一种改善患者就诊体验，优化医疗资源的方法，为改善患者预后有重要的临床指导意义[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月至2019年4月在西京医院神经外科一病区收治的92例行开颅手术患者，分为48例常规放置引流管组（引流组）和44例不放置引流管组（未置组）。

1.2 纳入标准 ①只针对择期手术的患者，对于外伤和脑出血等急诊手术不在此次研究范畴。②均为首次开颅手术病例。③无严重器官功能障碍。④均由同一手术小组和麻醉小组处理。⑤关颅前需仔细检查术野，确认无明显出血，术后均进行硬膜的水密缝合。见图1、2。⑥均回置骨瓣。⑦研究经过患者知情同意（签署知情同意书），且经过医院伦理委员会同意。

图1 术前头颅MRI示幕上肿瘤，术中硬膜水密缝合，术后复查头颅CT

图2 术前头颅MRI示幕下左侧面神经有血管袢，如箭头所示，拟行左侧面肌痉挛微血管减压术，术中硬膜水密缝合，术后复查头颅CT

1.3 方法 引流组将引流管放置于皮下，经皮肤另切口引出体外，引流管口用缝线固定2针，1针打结固定引流管，1针不打结，留作拔管后再打结封闭皮肤切口，术后24 h复查头颅CT后如无异常即可拔除。未置组不放引流管，术后即给予局部加压包扎，两组术后注意观察患者生命体征、意识状态、双侧瞳孔、GCS评分。

1.4 观察指标 观察两组患者住院时间、下床活动时间、皮下积液、脑脊液漏、颅内出血、颅内感染、癫痫的发生率。

1.5 统计学方法 使用SPSS17.0软件进行统计处理。两样本均数间比较采用t检验，分类资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前临床资料比较 引流组与未置组在性别、年龄、疾病种类、肿瘤部位方面无统计学意义，说明两组数据可以进行统计学比较。见表1。

表1 两组患者术前临床资料比较

2.2 两组患者术后情况比较 引流组和未置组在住院时间、下床活动时间上有统计学差异，未置组的住院时间比引流组短，下床活动时间比引流组早，而两组皮下积液、脑脊液漏、颅内出血、颅内感染、癫痫的发生率差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后情况比较

3 讨论

传统观念认为，神经外科开颅术后应常规放置皮下引流管，用来引流血性或炎性渗出物，但近年来有研究报道，放置引流管会增加颅内感染概率，延长住院时间等问题[4]。目前这些问题尚未合理解决，因此本研究目的就是探索不放置引流管的可行性，为临床提供指导意义。

3.1 引流管使用现状出现的问题 放置引流管明显延长下床活动时间和住院时间，不仅增加医师和护士的工作量，而且给患者带来痛苦和经济负担，降低患者的就医体验。临床常见放置引流管会导致脑脊液从引流管口旁间隙漏出，即使术后拔掉引流管之后，也会因为引流管口结扎不牢固，导致严重的脑脊液漏，并且引流管的置入会导致细菌随引流液逆行入颅内，使颅内感染的机会明显增加。与引流相关的继发性颅内再出血也很常见，主要原因是引流液放出过快，颅内压骤降导致低颅压，引起潜在的脑挫裂伤灶出血。放置引流后虽然皮下积液减少，但是在拔管后3～5 d出现皮下积液的情况也很常见，主要原因是脑脊液外渗，其次为细胞组织间液炎性反应及渗出。也有研究表明放置引流管也会引起其他并发症，如癫痫、张力性气颅、引流管断入颅内等[5]。

3.2 国内外学者对引流管放置的观点 国内外学者对引流管放置持有不同的观点。传统的观念认为放置引流管可以引流颅内血块，但是随着现代神经外科技术水平的不断发展，国外学者Lim Yong Cheol等[6]认为引流管只是放置于皮下，即使术后有颅内再出血的情况，放置引流并不能达到引流血块的目的。而预防性放置引流用来监测颅内出血的手段，可以通过其他检测方式来替代，如术后生命体征、意识状态、双瞳变化、颅内压监测。不放置引流管可增加患者的舒适感，利于头部早期轻度活动，也有利于早期下床活动，减少患者的心理创伤，改善就医体验，减少因疼痛引起的全身应激反应，符合加速康复外科的治疗理念[7]。本研究探讨了神经外科术后放置引流管和不放置引流管两组患者的预后，发现未置组的住院时间比引流组短，下床活动时间比引流组早，而两组皮下积液、脑脊液漏、颅内出血、颅内感染、癫痫的发生率基本相同，这与国外的研究结果一致。

综上所述，对于择期手术患者，术中彻底严密止血，用生理盐水反复冲洗术区直至清亮，关颅时严密缝合硬脑膜，均可不放置引流管。这不仅减少拔管给患者带来的二次痛苦，改善患者就诊体验，而且缩短住院时间，合理利用医疗资源。因此，神经外科术后不放置皮下引流管是安全可行的。