恩替卡韦对阿德福韦酯耐药患者挽救治疗的疗效和安全性评估

邢文斌 安雪婷 郭晓楠 侯金玲

阿德福韦酯(adefovir dipivoxil,ADV)是2003 年批准用于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗的一线药物,但随着治疗时间的延长,其耐药的发生率明显提高,5 年耐药率为14.6%［1］。主要耐药位点为rtN236T 和rtA181V/T。有研究认为,阿德福韦酯的rtA181V/T 耐药位点与拉米夫定rtL180M 耐药位点毗邻,rtA181V/T 位点变异后可能影响恩替卡韦(entecavir,ETV)疗效。目前指南［2,3］推荐对阿德福韦酯耐药和应答不佳患者换用强效高基因耐药屏障的恩替卡韦或富马酸替诺福韦酯(TDF)治疗,但恩替卡韦对阿德福韦酯不同耐药位点的疗效是否存在差异,对肾脏功能影响如何,国内外少见类似报道。本研究通过对阿德福韦酯耐药的经治患者选用恩替卡韦治疗,观察恩替卡韦对阿德福韦酯不同耐药位点抗HBV 疗效,同时进行肾脏安全性评估,为临床抗HBV 治疗药物选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年1月本院收治的60 例阿德福韦酯耐药的慢性乙型肝炎患者,其中男47 例,女13 例；平均年龄(46.7±9.2)岁；服用阿德福韦酯时间15～34 个月,平均18 个月；其中rtA181V/T 位点耐药患者28 例,N236T 位点耐药患者32 例。其中5 例阿德福韦酯耐药患者出现SCr 轻度升高且eGFR＜90 ml/(min·1.73 m2)患者。

1.2 纳入及排除标准 自身免疫性肝炎患者；其他类型病毒性肝炎患者；人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者；接受放化疗等免疫功能低下的患者；大量酗酒者 (女性＞20 g/d,男性＞30 g/d)；合并其他可能影响肾功能疾病的患者,包括高龄(≥60 岁)、严重的高血压、糖尿病和难治性腹水以及基础肾功能较差［eGFR ＜60 ml/(min·1.73 m2)］等。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 所有患者均给予恩替卡韦治疗,0.5 mg/d。

1.3.2 检测方法 所有患者入组前进行肝功能、HBV-DNA 定量,rtA181V/T 和rtN236T 耐药位点、乙肝血清标志物,肾功能、eGFR、甲胎蛋白(AFP)及B 超检测；以后每3 个月进行肝功能、HBV-DNA 定量、肾功能及eGFR 检测；每6 个月进行乙肝血清标志物、AFP 及B 超检测。①肝功能及肾功能检测：采用西门子2400 生化分析仪进行检测。②HBV-DNA 检测：罗氏COBAS 核酸定量分析仪进行检测。③耐药位点检测：rtA181V/T 及rtN236T 毛细管电泳基因测序法。④乙肝血清标志物检测：雅培i2000 发光免疫分析法进行检测。⑤AFP 检测：采用罗氏E411 电化学发光分析法进行检测。⑥eGFR 计算：eGFR 采用改良的简化肾脏病饮食(abbreviate modified diet in renal disease,aMDRD)公式进行计算,估算eGFR=186×SCr-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)×1.227,其中eGFR 单位为 ml/(min·1.73 m2),SCr 单位为mg/dl,1 mg/dl=1 μmol/L× 0.01131,年龄单位为岁。以目前国际公认的美国肾脏基金会制定的指南将肾功能不全定义为eGFR ＜90 ml/(min·1.73 m2)。⑦上腹部B 超检测：采用日立HI VISION Ascendus 和GE LOGIO E9 彩色超声仪器进行检测。

1.4 观察指标及判定标准 比较恩替卡韦对阿德福韦酯耐药患者不同时间的疗效(ALT 复常率、HBV-DNA阴转率、HBsAg)、肾功能(SCr、eGFR)及不同耐药位点的疗效。ALT 复常标准：ALT＜40 U/L；HBV-DNA 阴 转标准：＜20 IU/ml。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验,多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 恩替卡韦对阿德福韦酯耐药患者不同时间的疗效及肾功能比较 60 例患者基线、12、24、36、48 周的ALT 复常率分别为20.0%、38.3%、61.7%、80.0%及93.3%,基线、12、24、36、48 周的HBV-DNA 阴转率分别为0、25.0%、63.3%、70.0%和85.0%；患者的ALT 复常率和HBV-DNA 阴转率均随着治疗时间的延长而升高,差异具有统计学意义(P＜0.05)。患者在12、24、36、48 周的HBsAg 滴度与基线比较差异无统计学意义(P＞0.05)。5 例患者出现SCr 轻度升高且eGFR ＜90 ml/L,随着治疗时间的延长,SCr 和eGFR 逐渐恢复,治疗48 周时SCr 和eGFR 均恢复正常,其余患者无SCr 升高及eGFR 下降。见表1。

表1 恩替卡韦对阿德福韦酯耐药患者不同时间的疗效及肾功能比较(%,,n=60)

表1 恩替卡韦对阿德福韦酯耐药患者不同时间的疗效及肾功能比较(%,,n=60)

注：不同时间点ALT 复常率、HBV-DNA 阴转率比较,P＜0.05

2.2 恩替卡韦对阿德福韦酯不同耐药位点的疗效比 较 60 例阿德福韦酯耐药患者中rtA181V/T 位点28 例,rtN236T 位点32 例,耐药多发生在15～34 个月,平均18 个月。恩替卡韦对阿德福韦酯rtN236T 和rtA181V/T 耐药位点在12、24、36、48 周的ALT 复常率、HBVDNA 阴转率及HBsAg 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 恩替卡韦对阿德福韦酯不同耐药位点的疗效比较 ［n(%),］

表2 恩替卡韦对阿德福韦酯不同耐药位点的疗效比较 ［n(%),］

注：两个位点比较,P＞0.05

3 讨论

阿德福韦酯是一种单磷酸腺苷的无环核苷酸类似物,通过插入HBV-DNA 链终止DNA 合成而竞争性抑制HBV-DNA 聚合酶活性,从而抑制病毒复制。HBV-DNA 聚合酶缺少纠错功能,其主要rtN236T 及rtA181V/T,引起HBV 聚合酶的逆转录酶控制区蛋白空间结构改变,逃逸了阿德福韦酯的抑制HBV-DNA 聚合酶活性的作用,导致耐药的发生［4］。HBV-DNA 复制水平增高,导致肝脏炎症损伤的发生,导致ALT 水平升高。本研究发现,服用阿德福韦酯患者发生耐药的时间大约在15～34 个月出现,平均18 个月。阿德福韦酯rtN236T和rtA181V/T 耐药位点发生率接近,没有看到2 个位点同时变异。病毒反弹及肝功能损伤在不同耐药位点无明显差异,5 例患者出现了肾功能的轻度损伤即SCr轻度升高＜0.5 mg/dl,eGFR＜90 ml/(min·1.73 m2)。阿德福韦酯主要经过肾脏排泄。口服阿德福韦酯后可导致肾功损害,其机制可能与肾小管上皮细胞线粒体DNA的缺失以及多药耐药蛋白MRP4 表达的变化有关［5,6］。本研究中未出现SCr 上升＞0.5 mg/dl 的病例,可能与阿德福韦酯使用时间相对较短及患者定期随诊监测有关。

本研究对阿德福韦酯耐药的60 例患者给予恩替卡韦治疗,结果发现,ALT 复常率及HBV-DNA 阴转率随着治疗时间延长较基线都明显升高,在48 周时分别可达93.3%和85.0%。HBsAg 滴度在12、24、36、48 周较基线下降不明显。结果显示恩替卡韦对阿德福韦酯耐药患者具有显著的肝功能复常率及HBV-DNA 阴转率,对HBsAg 滴度下降影响不大。恩替卡韦与阿德福韦酯无交叉耐药位点,ALT 复常率高,抗病毒效力强,能完全抑制病毒复制,对阿德福韦酯耐药患者具有良好的疗效,这与既往研究报道一致［7］。5 例阿德福韦酯耐药患者出现SCr 升高且eGFR ＜90 ml/L,随着治疗时间的延长,SCr 和eGFR 逐渐恢复,治疗48 周时,5 例 患者的SCr 和eGFR 均恢复正常,其余患者无SCr 升高及eGFR 下降。有研究认为,阿德福韦酯使用后出现SCr 升高的患者,通过调整剂量或服药间隔后,SCr 可以下降至正常［8］。本研究患者肾功能逐渐改善,可能与停用阿德福韦酯后肾功能逐步修复有关。也有研究认为口服恩替卡韦后血管紧张素转换酶减少,而血管紧张素转换酶与eGFR 呈负相关,故考虑这与恩替卡具有韦提升肾脏功能的作用有关［9］。

本研究同时对比分析了恩替卡韦对阿德福韦酯不同耐药位点的疗效,结果发现,恩替卡韦对阿德福韦酯rtN236T 和rtA181V/T 耐药位点在12、24、36、48 周 的ALT 复常率、HBV-DNA 阴转率及HBsAg 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。有研究认为,阿德福韦酯的rtA181V/T 耐药位点与拉米夫定rtL180M 耐药位点毗邻,rtA181V/T 位点变异后可能影响恩替卡韦疗效。但本次研究并未看到恩替卡韦对阿德福韦酯rtA181V/T 位点和rtN236T 位点疗效的差异,可能与实验观察时间较短有关,可进一步延长疗程观察疗效。

综上所述,阿德福韦酯长期应用可出现耐药,rtA181V/T 和rtN236T 出现几率相近,恩替卡韦对于阿德福韦酯耐药的挽救治疗的疗效及安全性良好,恩替卡韦对于阿德福韦酯不同耐药位点疗效相同。