产前超声联合MRI诊断胎儿颅脑出血的临床价值

曹艳红，张永东，辛琳琳

西安大兴医院超声医学科，陕西 西安 710000

胎儿颅脑出血是胎儿因缺血缺氧、胎儿脑血管发育畸形、母体妊高症，血压不稳、宫内感染、损伤等一系列因素引起的胎儿大脑或大脑周围组织出血的一类危急重症，大多数由血管意外造成，常发生于蛛网膜下腔、大脑镰、小脑幕、基底节区等部位，可压迫生命中枢，造成呼吸、心跳骤停，致死致残率极高，预后差[1-2]。长期以来，超声检查作为产前诊断胎儿颅脑出血的最常见临床手段，在产前对胎儿颅脑出血起着一定程度的筛查作用，但漏诊、误诊的现象仍时有发生[3]。近年来，核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)因对胎儿各器官组织有着较好的分辨率，日渐成为除超声外孕妇产前胎儿颅内出血诊断的又一重要手段[4]。在上述研究背景下，本研究采用了产前超声联合MRI来诊断胎儿颅脑出血，以探讨其临床价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年2月至2020年2月在西安大兴医院经产后MRI确诊为胎儿颅脑出血的孕妇58例设为出血组，将同期经产后MRI确诊胎儿无颅脑出血的62例孕妇设为非出血组。排除标准：合并除颅脑出血外其他脑部疾病者；存在双胞胎、多胞胎、连体婴者；对本研究依从性差者；临床病理资料不全者。本研究经本院医学伦理委员会会议表决通过。

1.2 方法 所有孕妇均行产前超声、MRI检查。(1)超声检查：孕妇取平卧位，采用彩色多普勒超声仪(GE，Voluson E10)，将探头频率调为2~9 MHz，而后用超声探头对孕妇腹部胎儿进行全面扫查，着重扫查胎儿颅脑结构，观察颅骨强回声环及颅内重要结构，包括大脑半球、脑中线、侧脑室、丘脑、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池。(2)常规MRI：孕妇取仰卧位，用美国3.0T核磁共振设备(美国GE，Signa HDxT 3.0T)对患者腹部胎儿进行平扫，以胎儿头部为中心，扫查胎儿颅脑横切面、矢状面、冠状面三维结构，参数设置：T1W1轴面：层厚3 mm，TE=80 ms，TR=500 ms；T2W1轴面：层厚3 mm，TE=20 ms，TR=4 600 ms；T2W1冠状面：TE=10 ms，TR=3 600 ms。将MRI图像数据传送到PACS工作站，重点关注胎儿颅内结构：脑实质、中线结构、脑室系统、后颅窝结构，记录病灶位置、形态、范围、大小、信号特征以及脑室内部与周围信号、脑中线结构及脑实质信号。由本院放射科2名具有10年以上诊断经验的医师作出超声诊断[5]、MRI诊断[6]。

1.3 观察指标 ①分析颅内出血胎儿颅脑超声、MRI影像学表现。②比较超声、MRI以及超声联合MRI(串联诊断、并联诊断)产前诊断胎儿颅脑出血的敏感度、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值、Kappa值。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，应用Kappa方法评定一致性，Kappa值<0.4代表二者一致性较差；0.4~0.75代表一致性一般，≥0.75代表一致性较好，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的一般资料比较 两组孕妇的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组孕妇的一般资料比较(±s，例)

表1 两组孕妇的一般资料比较(±s，例)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 孕妇年龄(岁)孕周(周)既往流产史(有/无)既往妊娠史(有/无)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)出血组5828.12±5.5631.28±3.237/5126/22121.10±20.0573.46±10.4170.22±8.21非出血组6228.40±5.6231.50±3.179/5328/34119.22±18.4372.27±10.3672.15±9.46 t/χ2值0.2740.3760.1550.7930.5350.6271.190 P值0.7850.7070.6940.3730.5940.5320.236

2.2 出血组产前颅脑超声、MRI的影像学表现 超声影像学表现：胎儿右侧侧脑室增宽，基底节区可见不规则强回声区，大脑中动脉舒张期血流反向，脐动脉血流频谱符合晚孕期改变。MRI影像学表现：右侧基底节区可见增粗、迂曲血管流空影；右侧基底节区、侧脑室旁斑片状短T1信号影，双侧侧脑室、三脑室及小脑幕、局部脑池可见条片状短T1信号影，见图1和图2。

2.3 产前超声、MRI及超声联合MRI诊断胎儿颅脑出血的敏感度、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值、Kappa值比较 产前超声、MRI及超声联合MRI诊断(串联诊断、并联诊断)胎儿颅脑出血的敏感度分别为75.86%、89.66%、56.21%、96.55%；特异性分别为83.87%、90.32%、93.55%、80.65%；准确值分别为80.00%、90.00%、90.00%、88.33%；阳性预测值分别为81.48%、89.66%、92.59%、82.35%；阴性预测值分别为78.79%、90.32%、87.88%、96.15%。产前超声联合MRI并联诊断胎儿颅脑出血的敏感度、阴性预测值均大于超声、MRI、超声联合MRI串联诊断，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2和表3。四种方法的Kappa值分别为0.599、0.800、0.800、0768，以MRI及超声联合MRI(串联诊断)的Kappa值最大。

图1 超声影像学图像

图2 MRI影像学图像显示孕34周胎儿颅脑基底节区出血并脑室扩张

表2 四种方法的检查结果比较(例)

表3 四种检查方法的诊断敏感度、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值比较(%)

3 讨论

胎儿颅内出血是指孕14周至分娩期间胎儿发生的颅内出血，大量胚胎细胞覆盖在尾状核形成胚胎基质层是发生胎儿颅脑出血的重要生理基础，临床上以脑室出血最为常见，病情常呈急性发展，出生后多数患儿在可在颅内压增高后出现意识障碍或迅速死亡，预后不良[7]。产前超声、MRI因均具有无创性、操作简便、可重复性高等优势，被广泛应用于临床筛查诊断胎儿颅脑出血，均对该病诊断有一定的敏感性、优越性，但两种诊断方法的价值比较尚存在争议[8]。现为探讨产前超声联合MRI诊断胎儿颅脑出血的临床价值，特做此研究。

本研究结果显示，所有孕妇产前超声、MRI影像学表现清晰，均可反映胎儿出血病灶，且产前超声联合MRI并联诊断胎儿颅脑出血的敏感度、阴性预测值均大于超声、MRI、超声联合MRI串联诊断，差异具有统计学意义，提示产前超声、MRI检查均对胎儿颅脑出血具有一定的诊断价值，且产前超声联合MRI并联诊断可提高诊断胎儿颅脑出血的敏感度、阴性预测值。胎儿颅内出血主要表现为脑室及其周围出血，最常见为左侧丘脑压力过大导致脑血管破裂而入脑室，引起两侧脑室积血，形成局部血肿病灶[8-9]。彩色多普勒超声不仅能提供直观的二维超声分布图像，而且还能准确地反应局部脑组织的血流动力学状态，准确判断血液运行、阻滞、堆积情况，区分血流正常运行与异常积血的差异，可根据局部病灶的血流速度、积血面积与血流的回声信息之间的差异形成超声影像，从而一定程度地识别胎儿颅脑出血性病变[10-11]。MRI检查具有高时间分辨率、高空间分辨率的特点，对密度较小的软组织显像效果尤佳，而胎儿由于发育不全，颅脑结构密度较小，因此常可获得较满意的MRI影像。对于少量出血，仅表现未侧脑室增宽的颅内出血，超声敏感性明显低于MRI，但对于胎儿颅内血流改变较为敏感，并能对胎儿的预后给与准确评估。此外，MRI可多序列、多维度、多参数地反映胎儿颅脑结构，对胎儿颅脑的形态学、血流动力学进行整体评估，能更准确地反映胎儿颅脑的病理生理状态，辨别出血与否[12-14]。研究表明，超声检查利用超声波对胎儿颅脑内部组织进行成像，可显示硬膜下腔、蛛网膜下腔、脑室及侧脑闹等整个脑部的几乎所有区域，利用超声回波差异获得超声影像，可全面反映颅脑出血病灶的面积大小、数目、形态、边缘轮廓、回波种类、回声衰减情况等，但其诊断技术缺乏量化、标准化，且依赖于医师对图像的解读，易发生误诊、漏诊[15-17]。MRI可通过对颅脑出血病灶的均匀强化、不均匀强化、环形强化、中心强化、间隔强化、低信号强化等多种强化方式，更全面、准确地反映颅脑出血病灶的理化性质，并通过信号参数的方式对病灶特点进行一定程度的量化，大大减小了人为读图过程中造成的主观误差，与超声检查结果形成互补，从而提高诊断的敏感度、阴性预测值[17-18]。CASTLE-KIRSZBAUM等[19]的研究表明，MRI联合超声的串联试验可提高胎儿颅出血产前诊断的特异性，但敏感度降低，而MRI联合超声的并联试验可提高胎儿颅出血产前诊断的敏感度，但特异性降低，两者各有优缺点，但其诊断效能均高于MRI、超声检查的单独诊断效能。SANTOS等[20]的研究表明，MRI联合超声产前诊断胎儿颅出血的特异性、敏感度、阳性预测值、阴性预测值均高于单独超声诊断，差异均具有统计学意义(P<0.05)。上述文献报道均与本研究结果相符合。

综上所述，产前超声、MRI检查均对胎儿颅脑出血具有一定的诊断价值，且产前超声联合MRI并联诊断可提高诊断胎儿颅脑出血的敏感度、阴性预测值，有助于产前胎儿颅脑出血的早期筛查诊断。