注意力与工作记忆训练为基础的康复干预对不同类型脑卒中认知障碍疗效分析

谢建航，李文茂，张 红，陈晓伟，徐国兴，李贞兰

我国脑卒中具有高发病率、高致死率和高残疾率的特点，2007年统计数据显示首次脑卒中发病率高达116～219/10万[1]，且发病率平均每年增长8.3%，而2016年发病率为403.09/10万。脑卒中70%遗留不同程度的功能障碍，其中卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指卒中这一临床事件后6 m内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征[2]，发病率高达80.97%[3]。卒中后认知障碍主要表现为记忆力、注意力、计算力、执行功能、空间定向能力及语言功能障碍，认知障碍影响躯体、行为和情绪等多方面的康复，对患者远期影响超过躯体障碍。由于缺血性卒中发病率明显高于出血性脑卒中[4]，早期研究更多关注于脑梗死后认知障碍的研究。脑出血的发病率逐渐增高，死亡率和致残率更高，脑出血后仅12%～39%患者可以恢复长期功能独立[5]，Donnellan等研究表明脑出血后14%～88%患者发生认知功能障碍，9%～29%脑出血患者在发病前已存在认知功能障碍[6]。近年来脑出血后认知障碍的研究逐渐受到神经医学领域重视[6～8]，但关于脑出血与脑梗死后认知功能障碍预后的研究甚少。本研究拟通过观察以注意力和工作记忆为基础的综合康复干预对脑出血与脑梗死认知功能障碍疗效，比较脑出血与脑梗死认知功能障碍的预后以及康复干预影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年9月至2021年1月吉林大学第一医院康复科入院的脑卒中认知功能障碍患者44例，其中脑梗死19例，脑出血25例，年龄18～80岁，病程2 w～12 m。脑梗死组平均年龄56.74±11.73岁，其中男性13例，女性6例，脑出血组平均年龄47.44±13.82岁，其中男性19例，女性6例。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《第四届全国脑血管病学术会议》脑卒中诊断标准[9]，经电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)或核磁共振影像学(magnetic resonance imaging，MRI)确诊为脑卒中，且为首次发病，病程2 w～12 m；②符合《卒中后认知障碍管理专家共识》[10]中脑卒中后认知功能障碍的诊断标准，且MoCA评分<26分[11]；③患者生命体征平稳，意识清楚，可配合完成认知功能评估，非瘫痪侧上肢可点击计算机屏幕；④患者和家属愿意签署治疗知情同意书，并同意接受康复治疗。

1.2.2 排除标准 ①既往存在严重的视觉和听觉障碍、智力障碍和精神疾病史，以及严重听理解障碍或口语表达障碍不能完成评估者；②合并其他神经系统疾病患者，如帕金森病、多发性硬化、动脉硬化性脑病等；

1.3 评定方法 治疗前后对所有患者采用蒙特利尔认知功能评估[11](Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表评估患者的认知功能水平，内容包括执行功能、注意力、记忆力、语言功能、视空间、计算力、定向力等多个认知领域的评估，该量表敏感性和特异性较高、检查用时短，为临床常用的认知功能评估量表。

1.4 治疗方法 两组患者均接受常规康复治疗和以注意力和工作记忆为基础的认知训练。

常规治疗包括物理因子治疗、运动疗法、作业治疗、有氧运动、针灸等，其中作业治疗包括改善患者认知功能的作业活动如手工制作、数字迷宫任务、拼积木、拼图、物品分类、小组活动等[2]，治疗1次/d，40 min/次，6次/w，共4 w。

脑卒中后认知功能各方面均有不程度的受损，认知训练可针对一个或多个认知领域进行训练，认知训练的效果具有迁移性，即对一个认知领域开展训练，可以同时提升其他认知域的表现[2]，且注意力和工作记忆是其他认知功能的基础。鉴于认知功能的上述表现，本研究根据患者功能水平借助计算机辅助训练系统进行认知功能训练，每次训练先选择注意力、工作记忆相关内容进行训练，再进行其他认知领域如延迟回忆、执行功能、逻辑思维能力、计算力和定向力的训练，总体遵循循序渐进的原则，20 min/次，1次/d，6次/w，共4 w。

2 结 果

两组患者性别、受教育年限、损伤侧及病程等差异无统计学意义(P>0.05)，一般资料(见表1)，两组患者受损部位、治疗前MoCA评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，(见表2)。

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者受损部位、治疗前MoCA评分比较

2.1 两组患者治疗后组内比较 两组患者治疗后MoCA评分均有所提高，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者治疗后组内比较

2.2 两组患者治疗后组间比较 脑出血组治疗后MoCA评分的改善高于脑梗死组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者治疗后组间比较

3 讨 论

脑出血与脑梗死病理机制不同，脑出血主要是高血压小动脉硬化的血管破裂引起颅内血肿、水肿、颅内压升高继而对周围神经组织造成压迫，脑动脉硬化、颅内血管畸形等均可引起以基底节区、顶叶、颞叶等部位的脑实质出血；脑梗死与小血管阻塞、凝血功能紊乱、局部严重的炎性反应及心源性栓子等因素有关，多种因素共同作用诱发脑动脉狭窄、堵塞或血栓形成，由此导致大脑局部供血不足从而引发脑组织缺血、坏死。2017年我国脑卒中流行病学数据表明，缺血性脑卒中占69.6%～77.8%，脑出血23.8%～15.8%，蛛网膜下腔出血4.4%，不确定的类型2.1%，我国脑卒中发病率存在南北差异，东北地区脑卒中和死亡率居全国最高[12]。脑梗死主要以大脑中动脉供血区受损为主[13]，脑出血主要以深部损伤为主[14]，本研究中脑出血组基底节部位出血占60%。

不同大脑半球受损引起的认知功能障碍表现有所不同[15]，左侧半球与记忆力、执行功能有关，右顶叶与注意及视觉空间有关，左侧角回、左侧基底节以及左侧基底节周围的白质纤维与整体认知功能有关[16]。脑卒中后认知功能障碍总体发病率高达80.79%，主要表现为注意力障碍、记忆力障碍、语言障碍、执行功能障碍、定向力以及计算力障碍。脑出血与脑梗死病理机制、发病率、病变部位等均存在差异，其认知功能障碍特点亦有所不同。但由于脑梗死发病率较脑出血高，早期研究大多以脑梗死后认知功能障碍为主，近年来脑出血后认知障碍的研究逐渐受到关注。脑出血只有12%～39%患者可以恢复长期功能独立[5]，Donnellan等研究认为脑出血后14%～88%患者发生认知功能障碍，9%～29%脑出血患者在发病前已存在认知功能障碍[6]，Rodrigues等发现脑出血4 y后仍有35%患者存在认知功能障碍[7]。

Yivisaker等将认知干预理论总结为修复和代偿两个方面，修复理论基于“神经可塑性”，通过对特定认知域的重复训练，驱动相应脑功能区的神经再生和功能性募集；代偿理论基于“认知保留”，通过针对相对保留的功能和结构进行训练，最大限度地利用未受损害的脑功能代偿受损部分实现功能最大化[17]。认知干预方法分为认知训练、认知刺激等，认知刺激是基于代偿的机制通过社会团体活动提高认知功能和社会参与能力[2]。基于这一理论本研究设计了认知功能训练方法，包括作业疗法中的手工制作、数字迷宫任务、拼积木、拼图、物品分类、小组活动等，以及计算机辅助认知训练系统的应用[2，18]。本研究结果显示，两组患者治疗后MoCA评分均高于治疗前，表明以注意力和工作记忆为基础的认知训练结合常规康复治疗的综合干预措施有利于脑卒中后认知功能的恢复。

本研究中治疗后组间比较显示，脑出血组MoCA评分改善优于脑梗死组，说明脑出血后认知功能障碍患者经过认知康复干预后恢复的潜力更大，可能的原因：①研究认为年龄是影响脑卒中后认知功能障碍恢复的重要影响因素，本研究中脑出血组患者年龄低于脑梗死组，与孙慧英和洪震等的研究结果一致[19，20]，本研究认为脑出血认知功能改善优于脑梗死组可能与年龄有关；②研究认为大脑半球[15]、损伤部位是影响认知功能的主要因素[16]，本研究中脑梗死组双侧大脑损伤者占36.84%，脑出血组双侧损伤者仅占12%，脑梗死累及较多的大脑半球，可能也是脑出血认知功能改善优于脑梗死的原因之一；③研究认为脑出血后认知功能损害主要是执行功能障碍、信息处理速度下降、注意力减退、记忆力、语言功能障碍[6]，本研究认知训练方案以注意力和工作记忆训练为基础的治疗方法，相对来说对脑出血患者更具有针对性，可能使其认知功能改善疗效更佳。

本研究以注意力和工作记忆为基础的综合认知干预在卒中后认知障碍中的临床应用提供了一定的理论依据，为脑出血后认知障碍恢复优于脑梗死患者提供了科学解释，但存在一些不足：①虽然计算机辅助训练系统、作业治疗等均已证明能有效改善卒中后认知功能障碍，但是认知训练方案如何制订和实施还没有明确的指南指导，本研究采用的是以注意力和工作记忆为基础的训练方案，尚缺乏其他治疗方法间的对照研究；②虽然脑出血发病年龄低于脑梗死是脑卒中发病年龄的流行病学特点，但是本研究收集病例少，故没有将年龄进行适当匹配；③研究显示9%～29%患者在发生脑出血前已经存在认知功能障碍，故在今后的研究中事先对脑卒中这一临床事件发生前的认知功能水平进行评估，为制定个体化治疗提供参考依据。

以注意力和工作记忆为基础的综合康复干预可有效提高脑卒中认知功能，其中脑出血后认知功能恢复疗效更佳，具有更好的预后潜力。由于不除外脑卒中发生前认知功能损害的可能性，及早筛查和早期诊断、治疗具有重要的临床意义。