结直肠印戒细胞癌117例临床分析

郭钰莹，袁维堂

(郑州大学第一附属医院 结直肠肛门外科，河南 郑州 450052)

自从1979年世界卫生组织提出结直肠癌(colon and rectum cancer，CRC)的组织学分类以来，结直肠印戒细胞癌(signet ring cell carcinoma ，SRCC)就作为其中的一种病理分型而存在，这个分类标准是在常用的TNM分期和分级系统之外存在的，至今仍然有效[1]。CRC作为全球第三大癌症，其发病率和病死率分别位居世界第3和第4位，且其发病率与人民生活水平的提高呈正相关[2]。结直肠SRCC是所有CRC中罕见的特殊类型，具有独特的临床病理特征和预后，与普通腺癌相比，其预后较差，基于AJCC分期系统，结直肠SRCC被认为是预后不良的独立预后指标[3-4]。有研究表明，结直肠SRCC 5 a存活率为27%，这远低于CRC患者的平均5 a存活率(66.5%)[5]。SRCC的病理学特点为镜下可见大量黏液分泌，但癌的主要成分为弥漫散在细胞内充满黏液、细胞核移位的印戒细胞[6]。结直肠SRCC影像学表现为CT扫描下较大范围的结直肠肠壁环形增厚，CT增强扫描图像特征性表现为“靶环征”[7]。各种研究表明，结直肠SRCC来源于大肠黏膜未分化的干细胞，其发病特点表现为发病年龄小、肿瘤体积大、位置多变，其生物学特性表现为生长快、分化差、转移率高[8-9]。有研究认为SRCC的侵袭能力较强与细胞黏附分子相对较少有关[10]。结直肠SRCC作为一种高恶性程度的癌症，需要进行更多的研究，而其较低的发病率限制了科研的进程。本文将对117例结直肠SRCC患者的临床资料进行回顾性分析，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共收集了郑州大学第一附属医院1995—2016年收治的9 656例CRC患者的临床资料，其中共筛选出117例结直肠SRCC患者，所有患者均接受病理切片检查并明确诊断为结直肠SRCC。

1.2 研究方法收集117例患者的性别、年龄、肿瘤部位、术前肿瘤标志物检测结果、病理学检查结果等信息，回顾性调查分析结直肠SRCC的临床特点。本研究对CRC的TNM及预后分期参照AJCC第8版指定的标准。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结直肠SRCC的临床分布特征

2.1.1结直肠SRCC检出发展速度 1995—2016年结直肠SRCC患者例数对比相应年份CRC患者例数计算检出率，1995—2016年结直肠SRCC检出率分别为33.6‰、8‰、25.8‰、8.3‰、0、7.3‰、7.4‰、19.6‰、19.1‰、4.2‰、7.3‰、3.4‰、6.6‰、7.5‰、7.4‰、6.7‰、4.7‰、23.0‰、15.6‰、12.9‰、16.9‰、10.5‰，未见明显的上升或下降趋势。结直肠SRCC患者总例数占CRC患者总例数的1.2%。见图1。

图1 结直肠SRCC检出率随年份变化图

2.1.2不同年龄段结直肠SRCC检出情况 117例患者中位年龄为45岁，其中30～49岁患者占46.2%。男60例(51.3%)，女57例(48.7%)，男女比例为1.05∶1。结直肠SRCC的发病位置：结肠60例(51.3%)，直肠57例(48.7%)。其中发病位置为结肠的患者中，男32例，女28例；发病位置为直肠的患者中，男28例，女29例。

2.1.3结直肠SRCC患者的预后分期分布情况 117例患者中，由于部分患者数据不完整，统计出75例结直肠SRCC患者的预后分期，其中结直肠SRCC Ⅰ期患者0例，结直肠SRCC Ⅱ期患者9例(12.0%)，结直肠SRCC Ⅲ期患者43例(57.33%)，结直肠SRCC Ⅳ期患者23例(30.67%)。

2.1.4结直肠SRCC患者的病理分型分布情况 117例患者中，由于部分患者数据不完整，统计出60例结直肠癌SRCC患者的病理分型，其中溃疡型37例(61.7%)，隆起型18例(30%)，浸润型5例(8.3%)。

2.2 结直肠SRCC的临床分期

2.2.1术前CEA检测结果对结直肠SRCC临床分期的影响 一般临床上认为CEA在3.5～5.0 μg·L-1为正常。以此为基准，将结直肠SRCC患者的术前CEA检测值分为两组，分别为在正常值范围内组和高于正常值组。由于部分患者数据不完整，统计出76例结直肠SRCC患者的术前CEA检测结果与预后分期数据，分析术前CEA检测结果是否在正常范围与患者临床分期的相关性发现，术前CEA是否在正常范围内对结直肠SRCC临床分期的影响差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术前CEA检测值与结直肠SRCC临床分期情况

2.2.2术前CA125检测结果对结直肠SRCC临床分期的影响 一般临床上认为CA125检测值在0～35 U·mL-1为正常。以此为基准，将结直肠SRCC患者的术前CA125检测值分为两组，分别为在正常值范围内组和高于正常值组。由于部分患者数据不完整，统计出72例结直肠SRCC患者的术前CA125检测值与预后分期数据，分析术前CA125检测值是否在正常范围与结直肠SRCC临床分期的相关性发现，术前CA125是否在正常范围内对结直肠SRCC预后分期的影响差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术前CA125检测值与结直肠SRCC临床分期情况

3 讨论

结直肠SRCC由于其少见性造成关于此类癌症的研究数据较少，而其分化差、预后差、生存期短等特性又使其成为临床治疗中的难点。因此，了解结直肠SRCC的临床特点和分布特征对于临床诊断和治疗该疾病有积极的意义。

既往研究数据表明，亚洲人群的CRC发病率呈逐年上升的趋势，且其病死率也在持续上升[11]。本研究结果显示，近年来，随着经济水平的发展和医疗水平的进步，CRC的发病率和诊断水平有逐年上升的趋势。自从1951年Laufman和Sahilr第1次将结直肠SRCC描述为结直肠原发肿瘤的一种病理类型以来，关于结直肠SRCC的研究就从未停止过[12]。以往德国的一项研究显示，在该研究收集的1 600例CRC患者中，结直肠SRCC占0.88%[13]。多个研究报道显示，西方国家结直肠SRCC在CRC中的占比在0.8%～2.6%[14-15]。一项澳大利亚报道数据显示，结直肠SRCC在CRC中的占比为0.45%[9]，但据约旦、黎巴嫩等国家报道，结直肠SRCC在CRC中的占比可达14%～31%。因此，结直肠SRCC的发病或许与遗传因素、饮食习惯和环境因素等相关[13]。在本研究中，虽然结直肠SRCC的检出量随年份有所上升，但结直肠SRCC在CRC患者中的占比未见明显变化，提示结直肠SRCC的流行病学特征或许是以散发为主要的表现形式，结直肠SRCC患者总例数在CRC患者总例数中占比为1.2%，与既往西方国家报道[14-15]数据相近。结直肠SRCC为一种罕见的、流行病学特征为散发的疾病。综合多个国家关于结直肠SRCC发病率的研究，其发病因素或许与遗传因素、饮食习惯和环境因素相关，中国的SRCC发病率与西方国家的研究[14-15]基本一致。

在既往结直肠SRCC的发病年龄相关研究中，新加坡的研究表明结直肠SRCC的平均发病年龄为54.7岁[16]，韩国的研究表明结直肠SRCC的平均发病年龄为57.1岁[17]，台湾的研究表明其平均发病年龄为39.6岁，呈现年轻化趋势[18]。美国、德国和意大利的部分研究表明SRCC的发病年龄与CRC患者无明显差异[13-15]。在本研究中，关于结直肠SRCC的年龄分析可知，其中位发病年龄为45岁，年龄高峰为30～49岁，占患者总例数的46.2%；相较于全球恶性肿瘤发病年龄平均值65.73岁[19]，结直肠SRCC平均发病年龄呈现年轻化趋势。这提示结直肠SRCC在亚洲人群中发病年龄倾向于年轻化，这与西方国家的发病年龄有所不同，或许可为结直肠SRCC的发病与遗传因素、饮食习惯、环境因素等相关提供佐证。

本研究中结直肠SRCC的发病部位未见明显趋势性，这与既往国内研究[7,10]一致，但有国外文献报道称结直肠SRCC好发部位为直肠[20]，这可能提示国内外结直肠SRCC患者的好发部位不同，也可能由于本研究样本数量不足够大，需要扩大样本量进一步验证。

据既往的多项研究报道显示，结直肠SRCC发病时预后分期普遍较晚且5 a生存率低[3,14,21-22]。本研究关于结直肠SRCC的预后分期统计结果显示，结直肠SRCC的所有患者中近90%都是Ⅲ～Ⅳ期患者，这表明结直肠SRCC患者预后普遍较差，与既往研究[3]基本一致。本研究中关于结直肠SRCC病理分型的研究结果表明，结直肠SRCC的病理分型以溃疡型为主，因此其起病症状较隐匿，这或许是结直肠SRCC患者就诊时预后分期较晚的潜在原因。

结直肠SRCC早期筛查诊断仍然依赖于肠镜，而肠镜作为一种侵入性检查方式在临床应用过程中具有一定的局限性。因此，对诊断方式和预后因素的探索具有较高的临床实用性。在以往的研究中，Barresi等[22]的研究结果提示，免疫组化检验中的癌细胞血管侵犯与腺体形成百分比可以作为结直肠SRCC的独立预后因素。在本研究中分析了术前CEA和CA125检测值对结直肠SRCC临床分期的影响，结果提示结直肠SRCC患者术前CA125偏高提示预后不良，而术前CEA检测结果与患者的预后无关。这提示结直肠SRCC患者的术前CA125检测结果也许能为判断疾病预后提供参考。

综上所述，结直肠SRCC恶性程度高，发病年龄小，其流行病学特征以散发为主要的表现形式。发病位置无明显趋势性，就诊时肿瘤分期普遍较晚，预后差，5 a生存率低。病理分型以溃疡型为主，因此起病较为隐匿，不利于早期诊断。术前CA125检测值是否在正常范围对结直肠SRCC的临床分期具有一定的指导意义，有望作为结直肠SRCC的独立预后因素。