超声引导颈神经根阻滞与CT引导颈神经根射频治疗带状疱疹后神经痛的效果对比分析

徐 涛，王立奎（通讯作者）

（安徽医科大学第一附属医院疼痛科 安徽 合肥 230022）

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia, PHN）是水痘带状疱疹病毒所致带状疱疹的一种不可预测的并发症，常见于老年人和免疫功能不全的人群，可引起心理社会功能障碍，对生活质量存在严重的负面影响[1-2]。随着我国步入老龄化社会，PHN的发病率逐步升高[3]。虽然临床治疗方法多样，如药物治疗，物理治疗，中医中药，针灸等，但仍缺乏特效的治疗方法。近年来比较热门的治疗方法包括超声引导神经阻滞[4-5]、背根神经节脉冲射频调制术[6]，使得带状疱疹后神经痛的临床治疗效果有了一定的提高，为带状疱疹后神经痛患者的疼痛缓解带来福音，然而两种治疗方法的临床效果对比，尚无相关报道，我科于近年来对带状疱疹后神经痛的不同治疗方法进行了临床对比研究，希望可以为临床治疗方式的选择提供依据，现分析如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月—2020年8月于安徽医科大学第一附属医院疼痛科确诊头面部或上肢带状疱疹后神经痛的住院患者60例，病变部位位于颈神经分布区，其中颈丛分布区31例，臂丛神经分布区29例。男33例，女27例，年龄45～89岁，平均年龄71.8岁，疼痛时间1个月～3年，视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）510分；将患者随机分为药物治疗组（A组，n=20），神经阻滞组（B组，n=20）和脉冲射频组（C组，n=20），三组患者治疗前年龄、性别、病程、VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。A、B、C三组患者在住院期间通过相应治疗疼痛均得到缓解，B、C两组患者治疗过程中均无感染、全脊麻、神经根损伤等并发症。纳入标准：（1）符合带状疱疹后神经痛的诊断标准，有带状疱疹急性发作病史，疱疹发生在颈神经根神经分布区，急性期后疼痛持续时间超过1个月以上，受累神经分布区有剧烈的疼痛，可持续性疼痛，阵发性加重，疼痛性质如烧灼、针刺、刀割或放电样等。（2）病程≥1个月。（3）以视觉模拟评分法（visual analogue score, VAS）评价疼痛强度，VAS评分≥5分。（4）能配合治疗完成及随访者。排除标准：（1）药物滥用史。（2）穿刺部位皮肤感染或出凝血异常。（3）精神障碍，影响疗效评价者。（4）合并严重器质性病变，影响治疗方案者。剔除标准：（1）已入组但未能完成治疗方案者。（2）治疗过程接受其他的治疗方法。（3）拒绝定期随访者。本研究经过医院伦理委员会批准并且备案，所有入组患者均通过患者或患者指定委托人签署知情同意书。

表1 三组患者术前一般资料比较

1.2 方法

仪器与药物：日本东芝Aquilion 16排螺旋CT；金科威（GOLDWAY）ut4000a多功能监护仪；德国赫尔曼MFD0Z0N臭氧发生器；深圳迈瑞彩色多普勒超声mindray；北京北琪射频控温热凝器；2%利多卡因（上海朝辉药业有限公司）；复方倍他米松（比利时Schering-Plough Labo N.V）。

治疗方法：洗脱期3d。60例患者随机分为三组，均给予普瑞巴林75 mg BID，曲马多缓释片50 mg Q12H，阿米替林12.5 mg QN口服。A组（n=20）药物治疗，口服普瑞巴林75 mg BID，曲马多缓释片50 mg Q12H，阿米替林12.5口服QN，根据疼痛情况调整药物剂量，辅以氟比洛芬50 mg、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液7.2个单位静脉滴注；B组（n=20）用药与A组相同，加做病变节段及上下两节段超声引导神经阻滞治疗，C组（n=20）用药与A组相同，加做病变节段及上下两节段神经根脉冲射频调制术。

操作过程：（1）超声引导神经根阻滞治疗：该组患者开放静脉，心电监护，暴露治疗区域皮肤，超声定位靶神经，常规消毒、铺巾，超声引导下穿刺针缓慢穿刺至靶点，回抽无血及脑脊液，遂注射消炎镇痛液3 mL（2%利多卡因1 mL、复方倍他米松0.3 mL、0.9%氯化钠溶液1.7 mL），重复以上操作于上下两节段神经，治疗后观察10 min，阻滞区域麻木，疼痛明显缓解，阻滞效果可，无不适，安返病房。（2）CT引导神经根脉冲射频调制术：完善术前检查排除手术禁忌，实施CT定位下介入治疗，开放静脉，心电监护，根据病变范围选择一次可以治疗2～3个节段。患者侧卧于 CT扫描床上，垫薄枕，暴露手术区域,放置金属标记线于拟手术部位，行1.2 mm CT薄层扫描，确定穿刺层面及穿刺路径，常规消毒、铺巾，0.4%利多卡因5 mL局部麻醉，射频针缓慢穿刺至靶点，CT显示穿刺到位，回抽无血液及脑脊液，予以感觉测试（50 Hz、0.1～0.3 mV），微调射频针至相应神经支配区诱发出异感，且运动测试无运动诱发（2 Hz，0.1～0.3 mV），遂行脉冲射频调制术（射频参数：温度42 ℃，时间360 s，脉宽20 ms，频率2 Hz，电压26～56 V），每节段分别行42 ℃×360 s×1次。并注射30 ug/mL臭氧各3 mL，消炎镇痛液各3 mL（2%利多卡因1 mL、复方倍他米松0.3 mL、生理盐水1.7 mL），拔出穿刺针，无菌敷料盖之，观察10 min无异常反应，安返病房。

1.3 观察指标

（1）视觉模拟评分法评估疼痛：采用VAS法评估患者的疼痛程度。0分为无痛；1～3分为轻微疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。分别观察三组患者治疗前、治疗后1、4、8、12周的VAS评分情况。（2）治疗次数：患者由入组接受治疗至疼痛控制，所接受的治疗次数；（3）单次治疗时间及住院费用：患者入组后接受单次治疗时长，及住院期间产生的住院费用；（4）观察患者在治疗期间出现的相关的不良反应及神经阻滞、脉冲治疗过程中的不良事件（感染、全脊麻、神经根损伤）等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。正态分布且方差齐的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组患者VAS评分比较

三组患者在治疗后1、4、8、12周的VAS评分均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。与A组比较，B、C组术后1、4、8、12周VAS评分下降更为显著，患者疼痛缓解明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1周，C组较B组VAS评分下降更显著（P＜0.05），术后4周、8周、12周比较无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 三组患者VAS评分比较（±s，分）

表2 三组患者VAS评分比较（±s，分）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与A组相比，#P＜0.05；与B组相比△P＜0.05。

时间 A组（n=20） B组（n=20） C组（n=20）治疗前 7.2±1.3 7.2±1.4 7.3±1.4治疗后1周 5.0±1.5* 3.8±1.2*# 2.6±1.6*#△治疗后4周 4.2±1.5* 3.0±1.3*# 2.9±1.6*#治疗后8周 4.0±1.1* 2.8±1.4*# 2.7±1.6*#治疗后12周 3.8±1.1* 2.5±1.1*# 2.4±1.4*#

2.2 B、C两组治疗次数、单次治疗/手术时间及费用比较

B组平均治疗次数为2次，C组平均治疗次数为1次，B组治疗次数多于C组（P＞0.05）；B组治疗平均时长（14.0±3.5）min，平均住院费用（6815.5±2980.8）元，C组平均治疗时长（47.5±8.9）min，平均住院费用（14976.8±1922.3）元，B组治疗时长及花费少于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 B、C两组治疗次数、单次治疗/手术时间及费用比较

3.讨论

带状疱疹后神经痛的发病机制尚不清楚，可能与潜伏在背根神经节的水痘带状疱疹病毒（varicella zostre virus, VZV）重新激活损伤神经，导致神经异常放电，中枢敏化及脊髓神经元自发癫痫样放电有关。带状疱疹后神经痛目前尚无特效治疗方法，经典的治疗方法为药物治疗，一线用药首推三环类抗抑郁药及抗癫痫药[7-8]，我科常规的治疗方案是普瑞巴林与曲马多缓释片的联合治疗，阿米替林晚上一片口服，对于部分病变早期患者常可获得良好治疗效果，本研究中A组组内比较也进一步证实了此类药物联合治疗的有效性。

然而单存药物治疗存在用量大，疗程长，不良反应多，效果有限等不足，因此临床多采用叠加机制或不同作用机制不同治疗手段联合应用[9]。口服药物较为常见用作基本治疗。大量研究表明，神经阻滞（nerve block, NB）和脉冲射频（pulse radio frequency, PRF）治疗是安全有效的选择。本试验对3种治疗疗效进行了对比分析。

神经阻滞药物采用糖皮质激素，麻醉药物，神经营养药物等。糖皮质激素多使用复方倍他米松注射液（compound betamethasone injection, 得宝松），其为二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠复合制剂，在带状疱疹后神经痛治疗中主要利用其抗炎和免疫抑制作用，其可减轻受损神经纤维的炎症反应，且药物注射后，二丙酸倍他米松吸收缓慢，可较长时间发挥作用[10]。神经阻滞治疗可有效缓解神经水肿，改善神经细胞功能及外周血液循环。超声引导神经阻滞为可视化技术，可以清晰显示神经、血管，实时可视，阻滞准确，较CT具有其不可替代的优势[11-12]。本实验中，B组采用超声引导神经根阻滞治疗，无一例并发症，带状疱疹后神经痛患者短期内可重复阻滞，干预后，疼痛较药物组（A组）明显缓解，远期效果与C组无显著性差异（P＞0.05）。

脉冲射频(PRF)的概念是在1993年首次提出，1996年2月1日在腰背根神经节上进行了第1次PRF手术。之后，广泛用于治疗多种慢性神经病理性疼痛[13-15]，原理可能是通过射频仪间断发出的脉冲式电流，于神经组织附近形成高电压，进而干扰神经纤维冲动传导或调节疼痛介质水平，因电极尖端温度不超过42℃，因此不会破坏运动神经功能[16-17]。本试验中，C组采用了药物口服基础上，联合背根神经节脉冲射频及臭氧、消炎镇痛液注射，PHN患者经过单次CT引导下颈神经根脉冲射频及臭氧消炎镇痛液注射术后，疼痛均得到显著改善，且可较长时间有效缓解疼痛，20例患者中，仅有1例于术后3个月出现疼痛反复，再次行手术治疗，有效控制疼痛。

本研究表明，超声引导神经根阻滞与CT引导神经根脉冲射频均能有效治疗头颈部及上肢带状疱疹后神经痛，CT引导颈神经根脉冲射频调制术可较长时间有效缓解疼痛，本试验组通过较少治疗次数有效缓解患者疼痛，但CT具有一定辐射，可重复性差，费用高，且无法实时可视操作过程，客观存在穿刺损伤等风险，且手术时间较B组长；超声引导神经阻滞，方便快捷，可重复性强，远期效果与CT引导颈神经根脉冲射频无显著性差异，两种方法均为有效治疗方法。鉴于两者的优缺点，针对头颈部及上肢带状疱疹后神经痛患者，我科多于门诊行超声引导神经阻滞，住院患者首选CT引导颈神经根脉冲射频调制术，本试验入组患者数量有限，我科亦有较多未入组PHN患者，经CT引导背根神经节脉冲射频调制术，疼痛得到有效控制，少许患者效果欠佳，再次行超声引导神经阻滞。

综上所述，超声引导神经根阻滞和CT引导颈神经根脉冲射频调制术均能有效治疗头面部及上肢带状疱疹后神经痛，远期效果相当，但CT引导颈神经根脉冲射频调制术更能较长时间有效缓解患者疼痛，减少治疗次数，而超声引导神经阻滞更便捷、经济。