内外侧联合入路治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效观察

陈 金，席洪波，潘茂圣，陶梨清，荣骏杰

（苏州市相城人民医院骨科 江苏 苏州 215131）

胫骨平台骨折指的是临床常见的关节内骨折之一，发生率约为全身骨折的2%左右[1]。骨折类型较为复杂，多数由高能暴力所致，易损伤膝关节周围的稳定结构，大大增加了骨折的处理难度[2]。同时，该类型骨折致残率和并发症发生率均较高，降低了患者的生活质量。在国内，胫骨平台骨折根据Schatzker分型可分为6类，其中IV～VI型骨折又称为复杂胫骨平台骨折，处理不当还易引发关节功能障碍和创伤性关节炎等严重并发症[3]。目前，临床治疗主要分为传统手术和关节镜辅助手术，皆有优缺点[4]。因此，本文观察内外侧联合入路治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效和安全性，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年7月—2019年6月收治的复杂胫骨平台骨折患者35例，其中男23例，女12例；年龄19～65岁，平均（47.32±2.3）岁；骨折至手术时间2～15 d，平均（8.21±1.46）d；骨折原因：坠落伤15例，交通事故所致20例；骨折位置：胫骨平台前内侧骨折9例，前外侧12例，前侧外侧广泛骨折14例，所有患者均累及部分后侧平台。纳入标准：（1）术前完善X线摄像且被确诊为复杂胫骨平台骨折者；（2）均为外伤性骨折者；（3）自愿接受手术并签署知情同意书。排除标准：（1）患有重度糖尿病、呼吸系统疾病和心脑血管疾病等基础疾病，有麻醉或手术禁忌者；（2）合并头、胸、腹部外伤者；（3）伴严重骨质疏松者；（4）合并骨折下肢血管和神经损伤者；（5）开放性或陈旧性（超过4周）复杂胫骨平台骨折者；（6）伴前后交叉韧带、半月板或内外侧副韧带损伤者。

1.2 方法

入院后，排除手术禁忌证，并行相关术前检查和评估。所有患者给予前外侧斜行切口联合后侧入路手术，且手术均由同一外科小组完成。

切口选择。（1）前外侧入路：患者取仰卧位，抬高患肢，放于可透视软垫上。将患侧髋部放于垫子上，内旋肢体。在每侧臀部下方放置气囊，方便转换入路。（2）后内侧入路：患者体位同前外侧入路。后内侧切口位于胫骨后内缘后方2 cm处，根据是否需要接骨板调整切口位置。手术过程：全麻成功后，采用气囊止血带捆扎大腿近端1/3处，压力大小约300～350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），根据患者情况每90 min放开10～15 min。患者取仰卧位，消毒铺巾，先经后内侧入路行骨折复位，术中经C形臂透视机辅助植入一根钢板进行固定，在经膝关节前外侧入路进行骨折复位，经C形臂透视机辅助植入1根钢板固定。术中置入2根负压引流管，逐层缝合，查术后患者膝关节背伸和屈曲活动满意。术后处理：严格无菌换药，每隔1天1次，并严密观察手术切口情况。根据患者情况适用抗生素和抗凝剂。术后6 h内开放引流管，至24 h引流量小于50 mL时拔出引流管。患肢肌力恢复后，根据情况在合适时间进行直腿抬高和股四头肌静力性训练等功能锻炼和负重行走。

1.3 观察指标

术后定期复查，记录手术情况、术后切口愈合情况和并发症发生情况；采用Lysholm膝关节评分[5]、数字分子法（NRS）疼痛分级[5]、美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分和[5]膝关节活动度[5]评价术后3、6、12个月时膝关节功能恢复情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不同术后时间点比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者治疗前后手术情况、术后切口愈合情况和并发症发生情况比较

所有患者均顺利完成手术，随访时间12～14个月，平均（9.8±3.2）个月；术后24 h平均引流量为（120.2±10.4）mL；平均手术时间为（150.21±20.30）min；平均住院时间为（22.7±3.6）d。所有患者切口均一级愈合，超声复查未见下肢神经或血管损伤。术后13周，部分患者可完全负重行走，23例患者膝关节功能基本恢复，12例不完全恢复。随访过程中未发现内固定物失效、松动等并发症或其他严重并发症，患者胫骨平台关节面平整且双下肢等长。

2.2 患者术后3、6、12个月时膝关节功能恢复情况

手术后不同时间段Lysholm膝关节评分、HSS膝关节评分、膝关节活动度均较治疗前明显改善，且术后3、6、12个月膝关节功能恢复逐渐增强，三个时间段比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。而NRS疼痛分级术后3个月降为1级，从术后6个月降为0级（即无疼痛）。

表1 35例患者术后3、6、12个月时膝关节功能恢复情况比较（±s）

表1 35例患者术后3、6、12个月时膝关节功能恢复情况比较（±s）

膝关节活动度/°术后3个月 73.2±5.4 76.5±4.9 72.36±3.45术后6个月 78.4±3.7 79.8±6.4 85.42±2.16术后12个月 84.5±6.2 83.5±3.6 97.54±3.27 F值 41.3206 16.5232 610.8023 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001项目Lysholm膝关节评分/分HSS膝关节评分/分

3.讨论

胫骨平台骨折是一种高能量创伤所致的复杂关节内骨折，具有较高的骨折粉碎程度[6]，每年的发生率约为10.3%[7]。患者一旦发生骨折，就需要进行外科手术[8]。解剖复位、增强内固定和早期进行关节活动是其主要治疗原则。

切开复位内固定是治疗复杂胫骨平台骨折的主要方案，其可以增强固定骨折块和早期功能锻炼达到预期疗效[9]。其中，前后联合入路双钢板内固定可获得较好的稳定性，有利于患者进行早期膝关节功能锻炼[10]。结果显示，所有患者均顺利完成手术，切口均一级愈合，超声复查未见下肢神经或血管损伤。术后13周，部分患者可完全负重行走，23例患者膝关节功能基本恢复，12例不完全恢复，随访过程中未发现内固定物失效、松动等并发症或其他严重并发症，提示采用内外侧联合入路可提高切口愈合切口，降低手术并发症。同时，3、6、12个月时患者Lysholm膝关节评分为、NRS疼痛分级、HSS膝关节评分为和膝关节活动度逐渐改善，提示患者膝关节功能逐渐恢复，进一步说明该手术方案的有效性。

综上所述，采用内外侧联合入路治疗复杂胫骨平台骨折患者，内固定可靠，骨折愈合良好，短期疗效满意，术后膝关节活动度良好，并可减少膝关节手术损伤和并发症发生率，值得临床应用。