基层医疗机构慢性阻塞性肺疾病防治现状分析

花佳佳，朱媛媛，赵 焕，纪沈峰，金琰斐（通讯作者）

（南通市第六人民医院 江苏 南通 226300）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，以持续呼吸道症状和气流受限为主要特征，严重影响了患者的生活质量及日常活动能力[1]。研究表明，我国的COPD患者数量约1亿，40岁以上的成人COPD的发病率达到13.7%，仅次于高血压、糖尿病，成为我国的第三大常见慢性病，以慢阻肺为主要组成的呼吸疾病负担在我国的各系统疾病中位列第3位[2]。最新流行病学调查结果显示，慢阻肺患病率在农村为9.6%，显著高于城市的7.4%[3]。因此，在基层加强COPD的早诊、早治、宣教、管理尤为重要。

1.目前基层医疗机构治疗现状

1.1 健康宣传不足

相当一部分患者对慢阻肺的诊断率及治疗率严重不足[4]，人们对其认识远不如对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的认识深刻。患者对COPD的知晓率低，进行早期肺功能检查率低，不能坚持规律的治疗及定期的病情监测，往往带来严重的后果。同时，临床医生除药物治疗外，常常会忽略对患者生活质量的关注。因此，我们应针对COPD的特点，制定切实有效的基层防控措施，使得基层慢病医防融合、科学发展，做好疾病在“防、治、管”三方面的管理工作。

1.2 基层医生防治水平不高

不少基层医生对COPD认识不充分，诊断不足、防控意识欠缺。山东省潍坊市曾经调查发现，二级及以下基层医疗卫生机构对于COPD的培训率仅为36.2%[3]。大部分COPD患者在基层社区、服务中心等基层医疗服务机构没有接受过系统、规范的健康宣教，在治疗上缺乏长期的跟踪评估。基层医疗单位医生充应分发挥基层医疗特点，发挥自身优势，为COPD患者提供一体化的健康服务，制定有效的的健康管理制度，并有效落实，全周期管理COPD患者健康状况，以此有效减少COPD患者的急性发作次数，提高患者的生活质量。

1.3 肺功能检查仪器欠缺

基层医生门诊患者中有1/3以上是呼吸系统疾病[5]，肺功能检测是慢阻肺诊断的主要诊断标准，但肺功能检测仪与传统血压计、血糖仪相比，在基层医疗卫生机构的配备率很低。相当多的基层医疗卫生机构没有配备肺功能检测仪，对CPOPD不能做出的早期诊断。以江苏省南通市的调查为例，社区卫生服务站将血压计和血糖仪常规配备，但只有不到5%的机构配备有肺功能检测仪。

1.4 分级诊疗管理不规范

对于COPD等慢性病管理是将疾病的诊断、预防和治疗、康复、健康教育等多种手段相关联，需要建立规范化的分级诊疗秩序。现在的分级诊疗在不少地区仍然是偏于形式化、书面化，未形成系统、规范的制度性。社区对慢阻肺的管理需要不断发展和提升，结合社区全科医生管理模式，利用医院-社区-家庭-个人分级诊疗模式以及互联网的应用，助力慢阻肺的基层防控。

2.慢阻肺患者面临的非医疗困境[5]

2.1 心理方面

慢阻肺患者及家属承受的心理压力较大。研究表明，慢阻肺患者中抑郁症的发病率为6%～56%[6]，焦虑障碍发病率高达13%～51%，迫切需要基层的防控人员及时对COPD患者进行相关的心理疏导。

2.2 生理方面

慢阻肺患者在早期从事劳动时，普遍存在气短现象，随着疾病的不断加重，导致在日常生活中，甚至在休息时会出现气短或者呼吸困难等症状。实际上，患者根据个人体质，可以适当加强日常锻炼和耐寒能力锻炼，但是患者由于未接受过正确的指导，不敢自行锻炼。在基层可进行相关的八段锦、太极拳、腹式呼吸等中西医综合疗法进行肺功能的锻炼。

2.3 社会方面

基层健康教育对居民强化疾病预防和疾病控制有显著作用。虽然我国已经迈入城镇化发展的高速期。但是由村委会、居委会、社区等基层组织开展的慢性疾病健康教育较少且不专业，COPD等慢性病患者在社区内能够获得的医疗知识较少。

2.4 经济方面

慢阻肺患者需要长期服药，一支吸入剂高达数百元，每月药物治疗费用近千元[7]，较多患者难以长期坚持服用，造成疾病病情的进展。

3.COPD的基层防控

COPD的早期诊断可通过肺功能检查实现，不仅对COPD的早期诊断、判断严重程度有重要意义，也是疾病进展、预后及治疗效果判定的重要标准[8]。同时，基层医生应利用自身特点对COPD患者进行全面的健康教育，提高患者早期识别急性发作和应对疾病的治疗及预防等能力，建立良好的医患沟通。研究表明，有效的健康教育能提高COPD患者的健康水平，并能有效控制疾病[9]。医护人员根据患者的实际情况，通过患者健康教育前后的呼吸困难程度及活动耐力、知识水平问卷、心理状况及肺功能测定等指标，帮助患者提高症状管理能力及自我效能，改变不良生活方式，对改善患者生活质量具有重要意义[10]。其次，基层医生除了对患者进行常规药物治疗和讲解健康教育知识，还可以对合并焦虑、抑郁状态的COPD患者进行心理干预。此外，肺康复综合治疗可显著提高COPD患者运动耐量，结合患者的实际情况制定科学、规范的个体化综合康复治疗方案，使其能更好地执行并达到预期目标，减少COPD给个人、家庭和社会带来的危害[11]，改善患者肺功能及心理状态，提高生活质量，增强适应社会的能力，并减少患者住院次数和病死率，康复疗效明确。研究表明中医传统功法，如八段锦、太极拳等正被广泛用于COPD患者的肺康复研究中，朱正刚等发现稳定期COPD患者经过为期6个月的坐式八段锦功法练习后，肺活量、FEV1、FEV1/FVC%均有明显提高，同时改善了患者的肺功能和气道炎性反应[12]。

4.总结和展望

慢性病管理是慢性病防控的关键一环，需要重视慢性阻塞性肺疾病基层防控，主动筛查慢阻肺，能主动把握诊断疾病的最佳治疗时机，降低患者的疾病负担[13]，早期识别并规范治疗，可以有效延缓疾病进程；另外，通过社区管理能够提高居民的对于该疾病知晓率，增强其防病意识，可降低COPD发病率、伤残率、病死率。

综上所述，由于COPD等慢性病具有病因复杂，病程长，诸多并发症等特点，需要依靠医疗和卫生两个方面进行防控，同时需要将促进健康、预防疾病、进行准确的临床诊断、理疗康复等各环节，进行整合，才能形成严密的医疗防控闭环。只有运用中西医结合相关防治技术对慢性阻塞性肺疾病患者在基层进行防控，将中医“治未病”理念与西医“精准治疗”相结合，将临床治疗与疾病护理、康复相结合，对患者进行该疾病患者专业的康复宣教；对基层医生进行相关临床诊疗技术培训，进一步提升社区基层医疗人员综合诊疗水平；建立良好的“医联体”诊疗秩序，才能做实、做好COPD患者的基层防控。