运动想象结合经颅超声神经肌肉刺激对改善脑卒中患者上肢功能及日常生活能力临床疗效观察

蒲兵兵 沈剑 方磊 蒋曙鑫 王丽辉△

(1.上海市浦东医院，上海 201399；2.浦东新区宣桥社区卫生服务中心，上海 201344)

脑卒中是一种临床常见的脑血管疾病，是由多种原因导致的血液无法流入大脑而引发的脑组织损伤，具有较高的发病率、致残率和病死率[1]。脑卒中患者致残率始终居高不下，其中最典型就是肢体功能障碍[2]。目前，运动疗法和作业治疗时临床最常见的康复方式，但上述两种康复方式效果并不显著[3]。本文探讨脑卒中患者开展经颅超声神经肌肉刺激(TUS-NMES)结合运动想象治疗后对其日常生活能力和上肢运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2020年1月本院收治的脑卒中患者114例，所有患者均伴有上肢功能障碍，随机分为对照组、研究1组和研究2组，各38例。其中对照组男19例，女19例，年龄45～75岁、平均年龄(55.65±4.29)岁，左侧偏瘫18例、右侧偏瘫20例；研究1组男20例、女18例，年龄43～76岁、平均年龄(55.92±4.38)岁，左侧偏瘫19例、右侧偏瘫19例；研究2组组内男性19例、女性19例，年龄45～73岁、平均(55.55±4.40)岁，左侧偏瘫21例、右侧偏瘫17例。纳入标准：所有患者均符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》[4]中关于脑卒中的诊断标准，且均为单侧病灶，伴有明显的上肢功能障碍；所有患者经CT和MRI检查确诊为脑卒中，且病程在3个月内；上肢无畸形和周围神经的损伤；无认知和语言功能障碍；患者知情同意。排除标准[5]：伴有严重的心脏、肝脏或肾脏病变者；存在明显的认知、听力、视力、言语以及理解能力的障碍者；自身或直系亲属患有癫痫病史者；存在神经功能和肌肉骨骼的病变者。3组资料一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。本研究已经过医院伦理委员会的审批。

1.2方法 对照组采用基础药物治疗+康复训练：首先给予患者营养神经、改善脑部循环的药物进行治疗，并根据患者病情的差异对患者开展康复训练，1次/d，45 min/次，训练5次/周，连续训练4周。研究1组在上述基础上结合运动想象训练：在训练开始前选用运动想象问卷(MIQ)[6]评估患者可进行的有效的运动想象，调查分值需在25分以上方可开展训练。训练时将患者带至相对安静舒适的房间内，告知患者闭上双眼平卧在治疗床上，训练开始前3～5 min，康复训练师通过口述的方式引导患者进行想象放松，然后再依次引导患者想象的放松或收缩身体的不同位置，由下至上依次进行；想象中期阶段：想象的内容逐渐由肢体的放松收缩转移至日常的连续作业上，如拿起桌上的水杯喝水，然后再将水杯放回至桌上等；训练的最后2 min在引导患者将注意力集中在自己和周围的环境中。此项训练的训练时长共计25～30 min，同样每周训练5次，连续训练4周。研究2组在研究1组的基础上对患者开展TUS-NMES，仪器设备选用北京儒奥医疗科技有限公司生产的经颅超声神经肌肉刺激治疗仪(产品型号为UE860A)。首先在超声芯片上均匀的涂抹超声耦合剂，并对称的放在患者大脑双侧的颞窗处，其中一个 放置在大脑病变处，并利用弹性头套进行固定，选择脑卒中方案进行治疗，超声输出频率为800KHz，发散型波形，最大输出功率为1.2W/cm2，超声输出占空比为10%～100%，步距10%，头部有效辐射范围不超过2 cm2，额定功率设定为120VA，电脉冲宽度为0～100 μs，电脉冲幅值为0～45V，重复周期为25 ms，持续时间为17.5 ms。然后对患者开展神经肌肉电刺激，将两片电极片分别放置在患者患侧上肢的旋前圆肌和肱三头肌处，设定电流强度为20～200Hz，具体参数值依据患者的耐受情况进行调整。患者治疗1次/d，每次时长控制在20 min左右，每10 d为1个疗程，1个疗程结束后休息1～2周再继续下个疗程。

1.3观察指标 采用Fugl-Meyer评测法(FMA)[7]评价患者治疗前和治疗1个月后上肢运动功能的改善情况；采用改良Bathel指数评分量表(MBI)[8]评价患者治疗前和治疗4周后的日常生活活动能力。

2 结 果

治疗前，对照组、研究1组和研究2组的FMA评分、MBI评分之间无明显差异(P>0.05)；治疗后，研究2组的FMA评分和MBI评分明显高于研究1组，研究1组高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 3组治疗前后的上肢功能和生活能力比较分，n=38]

3 讨 论

目前，脑卒中患者的康复重点是改善其肢体功能障碍的现象，尤其是患者的上肢功能障碍，更是降低患者生活质量的重要因素[9]。常规的训练方式虽然在改善偏瘫上肢功能方面有一定的作用，但其康复效果有限。

本文结果显示，研究1组和研究2组在治疗后FMA评分明显高于对照组(P<0.05)，由此表明，在常规康复治疗的基础上实施运动想象训练可以有效改善患者上肢功能障碍的现象。究其原因可以发现，对脑卒中患者开展运动想象可以直接通过区域性神经元通讯效率和广泛分布的运动网络的同侧初级运动皮层的重组，实现促进脑卒中患者运动功能恢复的目的[10]。有关研究发现[11]，运动想象与神经支配下的肌肉群之间存在密切的联系，它还可以激活部分受损的脑部网络，进而达到促进肢体康复的目的。而在此基础结合TUS-NMES治疗更可以有效锻炼患者的肢体功能。经颅超声神经肌肉刺激治疗仪是一种经颅超声刺激和神经肌肉刺激两项结合治疗的治疗仪，同时兼顾两种治疗效果以到达综合治疗的目的[12]。本文结果还显示，研究2组治疗后MBI评分明显高于研究1组和对照组(P<0.05)，由此表明，结合实施TUS-NMES治疗和运动想象训练可以在改善患者肢体功能障碍的同时，提高患者的日常生活能力。其中经颅超声刺激可以凭借非侵入的方式调节患者的脑功能，并且通过其强大的空间定位能力为不同脑功能区域提供有效的治疗，进而为脑卒中患者提供一种无创高分辨率的大脑皮层功能刺激[13]。而神经肌肉电刺激则广泛适用于脑卒中患者的康复，可以在提高偏瘫肢体肌力的同时，又有助于促进运动功能的恢复[14]。

综上所述，运动想象和TUS-NMES治疗在改善脑卒中患者上肢功能障碍和提高其生活能力方面均有一定的疗效，但两者联合开展可以充分发挥治疗的协同作用，进一步提高患者的治疗效果。