改良耳后发际切口联合蒂在下胸锁乳突肌瓣在腮腺良性肿瘤切除术中的应用研究

陈芬 李羽 柯星 吴平凡 郭凌燕 雷振革 谭伟兵 陈林林

南昌大学附属口腔医院口腔颌面外科 江西省口腔生物医学重点实验室，南昌330006

腮腺肿瘤约75%为良性肿瘤[1]，腮腺肿瘤的手术方法往往受外科医生的喜好、术前组织学检查、肿瘤大小等因素的影响，术后也容易产生较多的并发症，如面神经麻痹、面部疤痕、耳周感觉异常、味觉出汗综合症、涎瘘等，尤其是皮肤凹陷和可见的面部瘢痕是腮腺切除术后一个主要的美容问题[2]。随着对腮腺肿瘤的组织病理学的进一步认识，俞光岩等[3]于1972 年提出部分腮腺切除术，并于21 世纪初在国内外推广这一功能性外科术式作为腮腺良性肿瘤的主要术式之一，这已在大多数学者中形成共识[4]。手术理念的更新，使重新设计手术切口成为可能，随着当今社会对美容关注度的增加，在能够完整切除肿瘤的原则下，外科医生们将手术切口朝着美观、隐蔽、减少术后并发症的方向进行了多次改良[5]。本文研究改良耳后发际切口联合蒂在下的胸锁乳突肌瓣行腮腺良性肿瘤切除术及皮肤凹陷畸形修复，将其与改良美容切口对比，以探讨改良耳后发际切口联合蒂在下的胸锁乳突肌瓣在术后美观、并发症减少方面的意义。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集2016 年1 月至 2019 年 10 月于南昌大学附属口腔医院口腔颌面外科收治的腮腺良性肿瘤患者48 例，其中男性22 例，女性26 例，年龄20~78岁。纳入标准：1）首次发病；2）成年患者；3）经细胞学穿刺检查为腮腺良性肿瘤；4）肿瘤位于腮腺下极和耳后区；5）为同一位医师手术。排除标准：术后病理结果为恶性肿瘤者，合并有严重的全身系统性疾病者。本项研究为回顾性研究，获得南昌大学附属口腔医院生物医学伦理委员会批准（批准号：2016009），患者均签署知情同意书。

1.2 分组

按患者术前选择分为试验组（耳后发际切口）和对照组（改良美容切口）。

试验组19例，男6例，女13例，年龄20~70岁，平均39岁；其中多形性腺瘤14例、肌上皮瘤1例、基底细胞腺瘤4 例；肿瘤最大直径1.3~4.0 cm；位于腮腺下极17例，耳垂后区2例。

对照组29 例，男16 例，女13 例，年龄31~78岁，平均56 岁；其中多形性腺瘤13 例、腺淋巴瘤11 例、肌上皮瘤3 例、基底细胞腺瘤2 例；肿瘤最大直径1.3~5.0 cm；位于腮腺下极21 例、耳垂后区8例。

1.3 手术方式

试验组：设计耳后发际切口。切口起自耳垂根部，沿耳后沟向上至耳后沟上1/3 处，呈圆弧型转入耳后发际内约1 cm，平行耳后发际延伸至枕部发际下缘，呈倒V形（图1B）。术中根据暴露范围，调整枕部发际线内的延伸段长度，可将切口简化为耳后沟弧形切口，避免发际内切口（图1C）。耳后发际区在表浅肌肉腱膜系统深面翻瓣，切开胸锁乳突肌前缘筋膜，打开腮腺鞘后缘，在腮腺筋膜深面翻瓣，确定瘤体位置。将腮腺后缘部分游离，翻起。采用面神经主干顺行法解剖面神经，将耳廓向前牵拉，锐分离致外耳道软骨尖，在软骨尖与乳突尖之间的凹陷深面寻找面神经主干，沿主干向前解剖出面神经分支，在面神经浅面将腮腺后端游离牵拉，将肿瘤及肿瘤周围0.5~1 cm部分正常腮腺组织切除。设计蒂在下的胸锁乳突肌瓣修复腮腺区缺损，视腮腺区缺损大小，设计肌瓣的宽度及厚度，切开胸锁乳突肌乳突端部分附着，连带乳突表面肌筋膜，用电刀沿肌束方向从上往下分离肌瓣，制备大小合适的肌瓣，将翻下的肌瓣向前旋转，填盖于腮腺缺损区，将其与周围组织缝合。留置负压引流管，4-0 可吸收线行皮下间断缝合，5-0尼龙线间断缝合皮肤关闭创口。

对照组：使用改良美容切口，呈S 形或倒S 形（图1A）。翻瓣方法同试验组，采用顺行法或逆行法解剖面神经，此组均未行胸锁乳突肌瓣修复。其余操作同试验组。

图 1 切口示意图Fig 1 Schematic diagram of surgical incision

1.4 术后处理与评估

观察术后两组负压引流量，24 h引流量<10 mL时，拔除引流，同时行局部加压包扎3~7 d。于术后1周、3~6个月时，评估术后并发症：1）表情肌运动检查面神经麻痹；2）碘-淀粉实验测试Frey综合征的发生[6]，若发现术区出现肿胀，穿刺出清亮液体，行淀粉酶检测为阳性则判断为术后涎瘘；3）采用视觉模拟量表（0~10分，数值递增，满意度递增）由患者对切口进行客观美容满意度评分[7-8]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，基于已有的相关数据，对试验组和对照组实行独立样本t检验，以显著性水平0.05 为参照值，当P小于该水平时，说明两组差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切口满意度

在术后切口满意度评分中，试验组1 例10 分，4 例 9 分，7 例 8 分，7 例 7 分；对照组 5 例 8 分，8例7 分，16 例6 分。试验组评分明显高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。

2.2 术后并发症

在对比术后并发症方面，试验组有1例发生面神经麻痹、对照组有2例发生面神经麻痹，术后给予口服营养神经药物，均在术后6 个月复查时好转。通过询问患者主观感觉，两组术后均未出现Frey 综合征；碘-淀粉试验客观检测也显示，两组均未出现Frey 综合征。试验组2 例，对照组1 例术后出现涎瘘，给予局部加压包扎10 d，同时阿托品每次0.3 mg，3 餐前0.5 h 口服，均治愈。这3 方面差异无统计学意义。

试验组因采用了胸锁乳突肌瓣修复腮腺区缺损，术后面颈部畸形例数明显较对照组少。两组对照结果见表1。

2.3 典型病例

试验组典型病例手术过程见图2，术后外观见图3，试验组简化切口手术过程见图4，试验方法也可用于腮腺深叶肿瘤切除术中，见图5。

3 讨论

传统的腮腺入路是Blair 所描述的“懒散-S”切口，它在耳前至颈部中段以轻微的S 曲线走行，此入路可提供良好的术区，暴露整个腮腺，但它不可避免地留下一个可见的瘢痕。为了在腮腺切除术中获得更好的美容效果，1967 年由Appiani首次描述了面部美容切口[9]，它是在耳廓前自然皱褶内向下，绕过耳垂至耳后沟，在平耳屏处向后下转向枕部发际内。此切口避免了颈部的瘢痕，但仍留有耳前可见瘢痕。此后，腮腺手术切口经历了各种演变，学者们[2,10-12]也做了较多的研究，现今的腮腺手术不仅要考虑肿瘤的大小位置、病理性质、颈部淋巴结情况，还要尽可能地减少面部的瘢痕和缺损畸形[13]。本研究采用改良耳后发际切口，避免了耳前切口，切口完全隐藏在耳后及发际内，极大地提升了术后的美观度（图3）。试验组在术后美容满意度评分方面较对照组具有更高的平均分，差异有统计学意义，显示出更好的美观效果。本研究在年龄方面显示两组有差异，试验组平均年龄较对照组小，考虑年轻人对美观的要求较高，术前选择耳后切口的意愿更大。

表 1 2 组一般资料、平均手术时间、术后引流量、切口满意度、并发症对比Tab 1 Comparison of general data，mean operation time，postoperative drainage volume，incision satisfaction and complications between the two groups

本研究所有病例在术前均经细胞学穿刺检查为腮腺良性肿瘤，舒仪经等[14]和李天潢等[15]参考国内外大量学者研究后均指出，细针吸取活检发生肿瘤针道种植的概率非常低，约为1/21 000，穿刺检查已广泛应用于肿瘤的术前诊断中。基于此，笔者考虑穿刺点对手术切口设计影响不大。

图 3 耳后发际切口患者术后外观Fig 3 The appearance of the patient with the retroauricular hairline incision after surgery

吴平安等[7]研究表明，除非肿瘤位于外耳道前方或者肿瘤直径大于4 cm，改良耳后发际切口几乎可以运用于所有腮腺肿瘤，但其研究中所有病例均为腮腺浅叶肿瘤，未表明能否适用于腮腺深叶肿瘤，用此切口行腮腺深叶肿瘤切除报道较少。本研究表明位于腮腺深叶的肿瘤，此切口同样可以提供足够术野，如图5。即使术中冰冻示恶性肿瘤，需加行颈淋巴清扫术，也可以通过耳后发际切口端向颈部延伸，以达到手术目的。Ahn 等[2]认为，设计耳前耳沟V 形切口可以切除大部分腮腺肿瘤，发际切口不适于头发特别短的男性。但笔者认为相对耳前的瘢痕，发际内的瘢痕更隐蔽，它不位于可视区。徐志坚等[8]认为，耳后发际区皮瓣如果设计厚度太薄或游离缘夹角太小（<45°），则皮瓣远端皮肤有发生坏死的可能，发际内切口设计，如果横断发根、损伤毛囊，可导致发际切口局部脱发。基于Ahn 等[2]对发际内切口的担忧，笔者在设计耳后发际切口时，根据肿瘤的大小及暴露情况，调整发际内切口的长度（图4），省略了患者的发际内切口，只做了耳后沟弧形切口。之所以可以在肿瘤及部分腮腺切除术中使用小切口，可能是由于肿瘤的生长将皮肤扩张，使皮瓣具有更好的弹性和延展性，并且也能够提供足够的术野[4]，当然笔者追求美观是以肿瘤切除原则为前提条件的[16]。耳后沟切口以往文献未见描述，本研究试验组在术前初步判断肿瘤大小位置，若肿瘤小于2 cm，位于耳垂下方，均预设计耳后发际切口，暂不切开发际切口线，术中根据肿瘤暴露情况及肿瘤性质再决定是否需要切开发际切口线。笔者发现，位于耳垂下方偏后的肿瘤，若直径小于2 cm，在此切口下可以得到充分的暴露，此区也是面神经主干的手术解剖区，可以顺利地完成手术，术后半年随访无一例出现前述并发症。当然，这一术式需要术者熟练的外科技能，它为患者获得更好的术后美观及更小的术后并发症提供了一个可行的选择。

图 4 耳后发际切口的简化：耳后沟切口Fig 4 Retroauricular hairline incision without a hairline incision

图 5 耳后发际切口在腮腺深叶肿瘤切除术中的应用Fig 5 Posterior auricular hairline incision was used in deep lobe parotid gland tumor resection

需要注意的是，改良耳后发际切口对耳前区肿瘤暴露较为困难，不适用于耳前区腮腺肿瘤的切除。本研究选用的两组病例，肿瘤位置均位于腮腺下极或耳后区，其中试验组最大的肿瘤直径4 cm，因此对于直径大于4 cm 的腮腺肿瘤应慎用此切口，不能盲目追求术后美观而导致肿瘤复发。若通过此切口肿瘤不能完整摘除，可将切口绕过耳垂向耳屏前延伸，形成美容切口，获取更好的手术空间。

本研究两组患者在术后面神经麻痹、涎瘘、Frey 综合征等方面的差异均无统计学意义。试验组有1 例面神经麻痹，对照组出现2 例面神经麻痹。可能与下列原因有关：改良耳后发际切口更适合采用面神经主干顺行法进行解剖，因面神经主干位置较为恒定，此法更不易损伤面神经周围支。试验组出现2 例术后涎瘘，对照组出现1 例术后涎瘘。Mantsopoulos 等[17]研究发现，腮腺肿瘤越小，侵入性越小，手术后残留的腺体实质越多，术后涎瘘的可能性就越大。本研究中3例涎瘘患者肿瘤大小都较小，直径均小于1.5 cm，涎瘘可能与肿瘤较小有关，笔者推测肿瘤越大，切除的腮腺组织越多，残余的腮腺组织功能就越弱，反而发生涎瘘的概率更小，这还需要进一步观察更多的病例来证实。

两组术后均未出现Frey 综合征，可能有以下几个原因：1）两组均在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，腮腺咬肌筋膜作为腮腺床和皮肤之间的机械屏障，可以预防发生Frey 综合征[18]；2）两组观察的术后时间间隔不够长，Ghassemi 等[19]报道了从手术到出现Frey 综合征症状的间隔时间，从2 周到2 年不等，大多数患者术后1 年会出现Frey 综合征的症状；3）试验组使用了胸锁乳突肌瓣修复缺损，对预防发生Frey 综合征起到了积极作用；4）Frey 综合征发生率大约为10%~40%[20]，对照组未使用屏障，没有出现Frey 综合征可能和病例数量较少有关。在以往的研究中，各种预防Frey 综合征的方法被使用在腮腺手术中，包括颞肌筋膜瓣、自体皮移植，它们存在创伤较大、脂肪液化等问题[21]。Wang 等[22]用猪去细胞心包补片预防Frey 综合征，取得了较好的效果，但其存在伤口感染和排斥反应的弊端，有些患者还会因宗教信仰而拒绝使用此类外科补片。Dai 等[6]提到单独使用胸锁乳突肌瓣或者颞肌筋膜瓣单层屏障来预防Frey 综合征的效果并不确定，所以他们利用颞肌筋膜联合胸锁乳突肌瓣治疗腮腺切除术后的Frey 综合征，取得了满意的效果；他们认为，2个重叠皮瓣的排列构成了一个双重屏障，为腮腺床的重建提供了足够的组织，安全又不会发生排斥反应。本研究设计蒂在下的肌瓣，可以轻松地根据腮腺缺损的大小来制备肌瓣的厚度，手术顺着胸锁乳突肌束来解剖，并不全层切取胸锁乳突肌，相当于让部分胸锁乳突肌乳突外止点重新止于腮腺区。副神经在胸锁乳突肌上1/3 处位于胸锁乳突肌的深面，而本研究手术并不需要全层切断胸锁乳突肌，不需要解剖副神经，所以不会损伤副神经[23]。此方法制备的肌瓣有充分的血供，并附带有部分乳突骨膜，不易萎缩吸收，并且有足够的厚度，更易形成丰满的肌瓣屏障。相对于昂贵的生物膜，不需要患者付出高额的材料费用，也不需要为了制取邻近瓣而开辟第二术区或延长手术切口[6]。

由于腮腺手术需行部分腮腺切除术，术后面颈部常出现凹陷畸形，造成患者两侧面部严重不对称，极大地影响了患者的外貌[24]。蒂在下的胸锁乳突肌瓣既可形成一个肌瓣屏障预防Frey 综合征，又可填充腮腺区的缺损[7]，以消除术后面部凹陷畸形。本研究显示，试验组术后面部凹陷畸形明显小于对照组。

本研究中，两组患者均为同一术者，手术时间及术后引流量无明显差异，这可能与术者经验较足有关。总之，改良耳后发际切口联合蒂在下的胸锁乳突肌瓣的手术方法，具有美观、经济等优点，适合推广运用于位于腮腺下极及耳后区的腮腺良性肿瘤中，但仍需更长的随访时间和更多的病例来观察此方法在预防Frey 综合征方面的可靠性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。