普通吸引器钝性解剖与超声刀解剖在急性结石性胆囊炎腹腔镜手术中的效果比较

刘顺海

（内江市第一人民医院 四川 内江 641000）

急性结石性胆囊炎（acutecalculouscholecystitis,ACC）属于一种临床上较为常见的急腹症，主要因结石阻塞胆囊管，导致胆汁在胆囊滞留，造成细菌感染。由于患者胆囊壁炎症水肿、充血，胆囊张力增加，腹腔镜下夹持难度增加，既往多将其作为腹腔镜切除术的相对禁忌证[1]。随着医疗技术的不断发展和成熟，微创腹腔镜已成为目前治疗该病较为重要的术式之一，其手术创口小，患者术后康复更快，在临床治疗ACC患者中广泛应用。但对于腹腔镜术中胆囊三角区的解剖方式仍未达成一致[2]。本文特针对ACC腹腔镜下胆囊三角区解剖的两种方式进行分析，比较了普通吸引器钝性解剖和超声刀解剖的应用效果，详见下文。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2020年6月医院收治的64例ACC患者资料作为研究对象，根据不同腹腔镜术中解剖方式分成超声刀组、吸引器组，两组各32例。超声刀组患者中男女分别15例、17例，年龄34～65岁，平均（45.5±6.3）岁；病程18～65 h，平均（34.5±9.1）h；结石直径3～15 mm，平均（9.3±1.5）mm。吸引器组患者中男女分别17例、15例，年龄32～64岁，平均（44.6±5.9）岁；病程15～62 h，平均（34.1±8.7）h；结石直径3～13 mm，平均（9.1±1.7）mm。对两组患者性别构成、平均年龄、病程以及结石直径等资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

本研究64例ACC患者均由我院肝胆外科收治，结合患者临床症状、彩超等确诊为ACC[3]，CT提示胆囊结石伴胆囊明显肿大，直径在10～13 cm，发病时间均≤72 h，患者对治疗方法知情且同意。排除合并其他部位胆道结石的患者，排除合并急性胰腺炎的患者，排除急诊手术禁忌证的患者，排除要求保守治疗以及不能耐受手术的患者。

1.3 方法

两组患者均接受腹腔镜手术治疗，气管插管、全麻，取头高足低的左倾卧位，3孔或4孔法，气腹压力约13 mmHg。探查腹腔后对胆囊周围粘连进行分离，并暴露胆囊。胆囊张力较高难以抓取时，对胆囊底部无血管区进行穿刺减压，并抽取胆汁进行细菌培养。后将胆囊壶腹部提起，以确定胆总管位置，充分将胆囊三角暴露。吸引器组为普通吸引器钝性解剖，将普通吸引器连接负压、冲洗液，吸引器头对胆囊三角区疏松结缔组织进行钝性分离，一边吸、一边左右推剥，此时要注意力度。后根据渗出液的量调节负压，若术野不清晰，可反复冲洗后镂空胆囊三角，充分显露胆囊动脉、胆囊管，后行夹毕、切断。游离胆囊床后将其切除。最后，电凝止血，用取物袋将胆囊取出，清理术区，视情况确定是否留置引流管，胆囊留存送病检。

超声刀组为超声刀解剖，在暴露三角区后用超声刀切开胆囊三角浆膜层，钳夹法反复将三角区管道组织夹取干净，后离断。渗出液较多时，用吸引器或纱布条清理。然后暴露胆囊动脉与胆囊管，吸收夹夹闭，超声刀切断，再游离胆囊床、切除胆囊。余步骤同吸引器组。

1.4 观察指标

分别记录患者术中三角区解剖时间、术中出血量、腹腔引流时间、住院时间，记录中转开腹例数。并统计患者术后并发症情况，包括胆管损伤、胆漏、腹腔感染等。

1.5 统计学分析

本次研究中全部数据均纳入SPSS 25.0统计学处理软件；中转开腹、术后并发症等计数资料以“n（%）”形式录入，采取χ2检验；术中解剖时间、出血量、腹腔引流时间以及患者住院时间等计量资料，均采用（）形式录入，采取t检验；P＜0.05有统计学意义。

2.结果

2.1 临床指标分析

吸引器组患者的三角区解剖时间、腹腔引流时间以及住院时间均短于超声刀组（P＜0.05）；两组患者术中出血量无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标的比较（ ± s）

表1 两组患者临床指标的比较（ ± s）

组别 例数 三角区解剖时间/min术中出血量/mL腹腔引流时间/h 住院时间/d吸引器组 32 10.3±0.5 47.1±8.5 35.2±9.1 3.3±0.2超声刀组 32 14.8±1.1 46.3±9.7 39.8±8.6 4.2±0.4 t 19.524 0.351 2.078 11.384 P＜0.001 0.727 0.042 ＜0.001

2.2 患者术后并发症情况

患者术后并发症主要有胆管损伤、胆漏、腹腔感染等，超声刀组并发症发生率为25.0%（8/32），显著高于吸引器组的6.3%（2/32），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者术中转开腹的情况

吸引器组患者中转开腹1例，发生率3.1%；超声刀组中转开腹2例，发生率6.3%。纳入统计学分析显示，差异无统计学意义（χ2=0.350,P=0.554）。

3.讨论

胆囊结石的临床发生率较高，其中约15%的患者表现为急性胆囊炎，被称为急性结石性胆囊炎（ACC），居于感染性急腹症发生率第二名[4]。ACC病情严重程度各异，患者可能出现胆绞痛、穿孔、坏疽、感染性休克等，不仅影响生活质量，也造成不容忽视的生命威胁。该病胆囊周围出现广泛性粘连，胆囊壁增厚、变脆，术中抓取难度较大，也增加了手术难度。急诊腹腔镜手术能够快速减轻患者痛苦，缩短住院时间，是治疗该病的一项重要术式。在急性胆囊炎早期，胆囊周围的炎性粘连并不紧密，三角区域纤维化不明显。因此，多将急性胆囊炎发病的2～3 d内作为急诊手术黄金时间[5]。

胆囊三角的解剖是公认的ACC腹腔镜胆囊切除术关键环节，大出血、胆管损伤等并发症都与该环节密切相关[6]。因此，合理的胆囊三角区解剖方式十分重要。根据器械的不同，三角区的解剖可分为吸引器钝性分离和超声刀等锐性分离。超声刀解剖时，术野容易被渗出液遮挡，手术进展较慢，通常需要增加操作孔、由助手辅助维持术野的清晰。而吸引器钝性分离不仅便于维持术野清晰，还有利于发现并处理胆管异常，避免了锐性切割伤和热传导损伤。从本文的对比结果来看，吸引器组患者的三角区解剖时间、腹腔引流时间以及住院时间均短于超声刀组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中出血量无显著差异（P＞0.05）。证实了吸引器钝性分离能够减少手术时间、住院时间。从并发症来看，患者术后并发症主要有胆管损伤、胆漏、腹腔感染等，超声刀组发生率为25.0%，显著高于吸引器组的6.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与相关学者的研究结果相符合[7]，笔者认为在采取吸引器钝性解剖时维持水平方向推剥，并合理进行负压调节，能够确保术野清晰，程度上能避免胆管损伤，降低并发症。吸引器组患者中转开腹率3.1%，超声刀组中转开腹率6.3%，差异无统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜术中转开腹难以完全规避，但当出现以下情况应及时转开腹术：①腔镜下难以控制的大出血；②胆囊周围粘连严重，难以暴露胆囊；③胆囊三角区致密粘连，难以分离；④高度怀疑胆囊癌；⑤术中发现肝外胆道损伤；⑥腹腔镜无法处理的胆总管结石。

综上，在ACC腹腔镜术中采用普通吸引器钝性解剖的效果更理想，值得应用。