程序化镇痛镇静护理干预在脑出血患者术后的效果和不良事件发生率

王云 熊静静 郭志强

中国科学院大学深圳医院(光明)重症医学科二病区，深圳 518107

脑出血发病急，进展迅速，普遍病情较为危重，具有较高的致残率以及致死率〔1〕。手术是治疗脑出血的有效手段，但术后患者易出现躁动，后者又会引起颅内压(ICP)出现剧烈波动，从而对手术治疗效果造成不利影响，引发一系列并发症，继而导致患者住院时间的延长，预后不佳，并在一定程度上增加了护理工作〔2-3〕。相关研究报道显示，导致躁动发生原因较多，囊括术后脑水肿、颅内压增高、胃肠道胀气、高碳酸血症以及颅脑损伤等〔4〕。因此，予以脑出血患者进行适度的镇痛镇静可有效减少患者病情波动以及不良事件的发生，为患者术后病情的恢复提供良好的条件，有利于病情转归。然而，传统的镇痛镇静方案无与之相配的管理方案，从而可能发生镇静阵痛的过度或不足，继而引发意外〔5〕。鉴于此，本文通过研究程序化镇痛镇静护理干预在脑出血患者术后的效果和不良事件发生率发生情况，旨在为促进脑出血患者术后的早日康复提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2016年5月至2018年9月收治的脑出血患者88例作为研究对象。以随机抽签法将研究对象等分成研究组及参照组。纳入标准：①所有观察对象均与《中国脑血管病防治指南》〔6〕相关诊断标准符合，且颅脑CT检查证实为脑出血；②所有观察对象均接受手术治疗，术后6 h格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为6～13分；③年龄在18～75岁。排除标准：①并发出血性脑梗死、脑干出血以及脑室出血等；②心、肝、肾等重要脏器发生病变。研究组男性患者与女性患者人数比为27/17例，年龄22～76岁，平均年龄(47.92±10.42)岁；出血原因：高血压38例，血管畸形5例，不明原因1例；出血部位：基底节区34例，幕上脑叶6例，小脑出血3例。参照组男性患者与女性患者人数比为29/15例，年龄23～77岁，平均年龄(47.88±10.37)岁；出血原因：高血压病37例，血管畸形6例，不明原因1例；出血部位：基底节区35例，幕上脑叶6例，小脑出血2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。已获得纳入对象同意，并得到医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1干预方式 参照组予以常规护理干预，具体内容涵盖营养神经、脱水降颅压以及改善脑细胞代谢等，在此基础上予以舒芬太尼缓慢静脉推注，随后予以舒芬太尼持续泵入，0.1～0.3 μg/(kg·h)，静脉方案为丙泊酚0.5～3.0 mg/(kg·h)或咪达唑仑0.04～0.20 mg/(kg·h)持续泵入。研究组则采用程序化镇痛镇静护理干预，具体内容：①建立程序化镇痛镇静干预小组：成员主要包括主治医师以及责任护士，针对患者的病情以及身体状况予以相应的措施干预，并制定相应的干预目标。②由护理人员每间隔10 min以重症监护室疼痛观察工具(CPOT)以及镇静程度量表(RASS)评估患者的镇痛、镇静效果，并按照上述评分进行用药速率的适度调整。当患者CPOT评分<2、RASS评分为-2～1分时，每2 h进行1次评估；若评分不变则维持药物速率不变；若评分增加，则按照0.5 μg/(kg·h)的速率增加丙泊酚以及舒芬太尼剂量。若评分减少，则采用0.5 μg/(kg·h)的速率减少丙泊酚以及舒芬太尼剂量，直至相应指标达标。并及时评估结果且与医师沟通。③护理过程中积极、主动地与患者进行交流，予以安慰、支持，同时予以合理的肢体抚触，减轻消极情绪。

1.2.2血清标本采集 于两组患者清晨空腹状态下完成静脉血5 ml的采集，并以3 000 r/min作为离心条件，进行时长为10 min的离心处理，最后将血清放置于-80 ℃冰箱中保存、备用。

1.3 观察指标

比较两组干预5 d后CPOT评分、RASS评分、ICP水平以及住ICU时间，不良事件发生情况，自理能力，干预前后血清炎症因子水平。不良事件主要涵盖意外脱管、继发性脑损伤以及挣扎行为等。自理能力主要是采用我院自制的患者自理能力调查表进行评估，主要包括完全自理、部分自理以及无法自理3个选项。血清炎症因子指标主要包括白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-2(IL-2)，检测方式为酶联免疫吸附法，具体操作务必以试剂盒说明书为准。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预5 d后CPOT评分、RASS评分、ICP水平以及住ICU时间对比

干预5 d后两组CPOT评分、RASS评分对比均不明显(均P>0.05)；而干预后5 d研究组ICP水平、住ICU时间低于参照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预5 d后CPOT评分、RASS评分、ICP水平以及住ICU时间对比

2.2 两组不良事件发生情况对比

研究组不良事件发生率低于参照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不良事件发生情况对比〔n(%)〕

2.3 两组生活自理能力对比

研究组自理能力优于参照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组生活自理能力对比〔n(%)〕

2.4 干预前后两组血清炎症因子水平对比

干预后研究组血清IL-1β、IL-2水平低于参照组(均P<0.05)。见表4。

表4 干预前后两组血清炎症因子水平对比

3 讨论

危急重症患者因受疾病本身、手术创伤以及周围环境等因素的影响，极易出现焦虑、紧张、烦躁以及谵妄等负性情绪，从而对疾病的恢复造成不利影响〔7-9〕。积极有效的镇痛镇静干预对减轻机体应激状态具有一定的效果，同时有助于提高患者对多种刺激性操作及设备的耐受性。从而减少脑氧耗，降低脑组织的代谢率，维持脑组织的低代谢状态〔10〕。然而，实际工作中部分医务人员为了得到相对稳定的血药浓度，以及理想的镇静阵痛效果，往往会采用持续性微量泵泵入的方式予以镇痛镇静类药物〔11-12〕。然而，上述给药方式极易引起药物的蓄积、苏醒延迟、镇痛镇静强度过度，进一步导致康复周期的延长，甚至会增加患者家庭及社会经济负担〔13-14〕。

本文结果显示，干预5 d后两组CPOT评分、RASS评分对比的差异均不明显，而干预后5 d研究组ICP水平、住ICU时间低于参照组(P<0.05)。上述结果提示了研究组干预方式应用于脑出血术后患者中效果显著，有利于促进患者的早日康复。分析原因，笔者认为研究组应用的干预方式有利于减少或避免临床工作中一系列负性刺激对患者ICP水平的影响，从而可防止ICP水平出现剧烈的波动，促使脑代谢处于较低水平，起到脑保护的作用，为患者的早日康复创造了有利条件〔15-17〕。此外，研究组不良事件发生率低于参照组(P<0.05)，这提示了研究组干预方式可显著降低脑出血术后患者的不良事件发生风险。究其原因，研究组干预方式通过主治医师与责任护士的紧密配合，按照患者的病情制定个体化镇痛、镇静方案，每日唤醒患者并进行意识状态的评估，按照CPOT以及RASS评估的镇痛镇静效果，从而及时调整泵入的药物剂量，有利于达到预定的镇痛镇静目标，避免患者因镇痛镇静不足或过度引起的一系列不良事件〔18-19〕。另外，研究组自理能力优于参照组(P<0.05)。这表明了研究组干预方式有利于提高患者的自理能力。其中主要原因可能在于：研究组干预方式可有效保证镇静、镇痛的效果，同时避免药物的过度应用，从而有效减少临床不良事件发生的风险，为患者的康复起到积极促进作用，最终达到提高患者自理能力的目的。本文结果还显示了干预后研究组血清IL-1β、IL-2水平低于参照组(P<0.05)。这再次证实了研究组干预方式可明显降低脑出血患者术后炎症因子水平，究其原因可能和该干预可缓解手术对患者产生的应激有关。

综上所述，程序化镇痛镇静护理干预应用于脑出血患者术后效果显著，可缩短其住ICU时间，同时减少不良事件的发生，增强患者的自理能力，降低血清炎症因子，具有较高的临床推广应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突