住院血糖优护项目对患者获益的影响

陈燕芳 李丽群 黄晓婷 赵峰英

福建医科大学附属第一医院内分泌科 福建省糖尿病防治研究院，福州 350005

有报道显示,糖尿病因合并其他疾病必须接受外科手术治疗的患者约占50%,其术后并发症的发生率、感染率及病死率显著增加〔1〕。术后血糖突然升高的治疗不当更容易导致糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖，影响手术后伤口的愈合，严重影响手术后患者的康复。再者，手术疾病本身增加了术前血糖控制的难度，手术和麻醉的压力可能进一步使患者的病情恶化，对其进展有很大影响。张耀文等〔2〕研究显示，2005～2012年40岁及以上因糖尿病住院的患者占住院总人数的26.1% ,糖尿病患者的住院时长总体上均高于非糖尿病患者,这可能是因为糖尿病的治疗过程较为复杂，患者需要长期的自我管理，血糖控制不佳会加速并发症的发生发展，从而增加了糖尿病患者的病死率、住院时间和住院费用等。基于围术期血糖控制的重要性，在内分泌专家和糖尿病教育护士的指导下，该科于2018年6月启动了“住院血糖优质护理项目”，共同推进糖尿病护理规范化进程。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取该院肝胆胰外科2018年5月项目启动前收治行手术的患者128例(包括糖尿病患者28例、住院高血糖患者11例、住院非糖尿病患者89例)为对照组，2018年6月项目启动后收治行手术的136例患者(包括糖尿病患者26例、住院高血糖患者13例、住院非糖尿病患者97例)为观察组，并对肝胆胰外科护士进行线上和线下培训。

1.2 方法

1.2.1围术期血糖管理 围术期血糖管理包括术前血糖控制、术中血糖稳定和术后血糖跟踪。合理的血糖管理需要糖尿病专家、外科医生、麻醉师和护士的共同努力。所有接受手术治疗者均予完整的术前评估，包括患者的年龄、文化程度、医保、家族史、体质指数、血糖指标、营养代谢状况、生活习惯等。项目开展期间，所有的手术患者均进行围术期血糖规范管理：入院后追踪患者的生化检查结果，一旦发现葡萄糖结果异常进行进一步的检查确诊，而对已知糖尿病患者血糖异常者申请内分泌科会诊。在患者术前检查存在血糖异常并确定手术日期的，手术当日在病房监测1次术前血糖，进入手术室后医生根据患者情况安排血糖监测方案，术后返回病房即刻监测血糖，并记录所有的血糖值。收集项目开展前5月份出院和项目开展后6月份肝胆胰外科治疗患者的血糖与糖化血红蛋白值、住院的天数、费用等，重点记录围术期血糖监测行手术治疗情况。比较优护项目对住院手术患者实施围术期血糖规范化管理的效果。

1.2.2糖尿病患者自我管理能力教育 现有的糖尿病教育主要是改变患者的知识和态度，对改变自我管理行为做得不够〔3〕。针对围术期糖尿病患者和应激性高血糖患者，糖尿病专科护士协助肝胆胰外科护士进行糖尿病饮食、运动、用药、血糖监测和胰岛素注射的健康指导。项目开始后，对26名糖尿病患者进行糖尿病标准化管理测试。采用糖尿病患者自我管理行为量表6(SDSCA-6)进行评价，内容包括糖尿病自我管理中的饮食、运动、用药、血糖监测、足部护理和吸烟6个维度。对患者近7 d的具体行为进行了测量。量表共有7个项目，除吸烟问题外，其他6项还指出了患者在过去7 d内坚持行为的天数，选项为0～7 d，在勾选框下，给出相应的分数。每项最高得7分，分数越高、自我管理就越好。

1.2.3护士专科能力培训 项目启动后，在糖尿病医师和糖尿病专科护士的协助下，对肝胆胰外科护士与手术室护士共72人进行培训和考核，院内安排相关课程进行教学，线上鼓励护士继续学习，项目结束后集中考核，比较开展优护项目前后护士对糖尿病基础知识、血糖监测相关知识、围术期血糖管理知识掌握的情况。每份试卷100分，共50题，每题2分。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 干预前后围术期患者相关指标分析

观察组与对照组在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，在空腹血糖、糖化血红蛋白、手术等待天数、术后出院等待天数、总住院费用等方面差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 干预前后围术期患者相关指标分析

2.2 护士培训前后相关知识得分

参加血糖专科知识培训前后护士相关知识得分差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 护士培训前后相关知识得分比较(分，

2.3 干预前后患者自我管理行为评分

针对围术期糖尿病患者，比较糖尿病规范化管理前后患者自我管理能力评分，患者在总得分、饮食、血糖监测、监测频率、足部护理及用药方面差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 教育前后患者自我管理行为评分(分，

3 讨论

3.1 患者围术期血糖规范化管理

目前，对围术期糖尿病患者尚无统一的血糖控制标准,但研究者认为,血糖的良好控制是减少术后感染机会,促进伤口愈合,降低手术的并发症和病死率的关键〔4〕。因此，对于糖尿病及应激性高血糖患者围术期的血糖变化的掌握程度是有效控制血糖的基础〔5〕。根据患者情况和血糖控制水平，采用不同的监测频率。对血糖控制良好、病情稳定的患者，视情况每天进行1～2次测定。对血糖控制差、需要尽快手术的患者进行2～4 h的监测。对血糖波动大及病情加重者0.5 ～1 h监测1次。观察组术中出现低血糖2例，高血糖3例。经过相应的治疗，手术顺利完成，患者预后明显改善，住院天数和住院费用明显降低。此次优护项目的开展可以很好地了解到患者围术期血糖监测情况及血糖管理的重要性，为优护项目向全院铺开提供了有力的证据。

3.2 护士围术期相关知识培训

经过培训，护士对围术期血糖管理、血糖监测及糖尿病基础知识的掌握有了显著提高。该院在该项目全院铺开初期主要着重对非糖尿病专科护理人员进行糖尿病专科知识的培训，采用的是线上与线下培训相结合的方式，肝胆胰外科护士与内分泌专家及糖尿病专科护士共同加入微信群，专科护士定期推送糖尿病病因、发病机制、临床表现、饮食、运动、用药、并发症危害、糖尿病足部护理等相关知识，并上传血糖监测及胰岛素注射技术的相关视频，肝胆胰外科护士在线学习糖尿病知识，同时糖尿病专家在线答疑解惑，不会因单一传统的现场集体培训模式与临床护理工作轮班制工作时间相冲突而影响学员的参与率，保证了同质化的培训。

3.3 患者自我管理能力培养

结果显示，患者的自我管理能力较培训前有明显提高，其中饮食、足部护理、用药方面的改变最明显，说明增进患者对糖尿病的认知并提高自我效能水平有助于改善自我管理行为〔6〕，患者在血糖控制方面及对疾病的预后较重视，而吸烟的改变最低，说明患者对长期形成的习惯改变的意志力不够，护士仍需对其加强教育。

优护项目的实施，既加强了患者对糖尿病知识摄取的积极性，培养了患者的自我管理能力，又增强医护患之间的沟通，提高患者的满意度，从而改善其生活质量。但本研究局限性在于此次优护项目是在肝胆胰外科开展后再向全院推广，时间短，还需获得更多的数据来证明项目的收益；同时外科的医务人员围术期血糖规范管理的重视程度不足，医护患的配合还有待加强。优护项目实施过程中的管理路径在临床上还需根据具体的情况进行适当的变通，若围术期存在血糖异常情况的患者应加强术后出院随访，医院与社区的沟通或科室与患者通过掌控糖尿病等软件的交流持续控制血糖。随着住院血糖优护项目开展后获益，该院已经开始进行全院铺开以及向其他医院辐射，相信对更多的患者来说也能有不同程度的收益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突