针对性护理干预对提高小儿先天性心脏病介入治疗手术安全性及并发症的影响

邵亚新 蒋红娟 陈静华

无锡市儿童医院心内科 214000

先天性心脏病是指因胚胎发育异常或障碍造成胎儿心血管畸形，是一种常见的儿童心血管疾病，已成为围产儿和儿童死亡的主要原因之一〔1〕。心脏介入手术是近年来发展起来的一种新型治疗方法，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已广泛应用于小儿先天性心脏病的治疗〔2〕。随着介入治疗的深入开展，介入治疗的患儿年龄越来越小，治疗中需要考虑的问题越来越多，治疗过程中稍有操作不当或计划不周均可能造成不可挽回的后果〔3-4〕。为了提高患儿治疗的安全性，减少介入治疗中出现的并发症，本课题组自2015年起对介入治疗的先天性心脏病患儿开展有针对性的护理干预，取得了一定的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2017年3月在无锡市儿童医院接受介入手术治疗的先天性心脏病患儿42例作为试验组，其中男12例，女30例；年龄9个月～14岁，中位年龄(2.9±1.1)岁；其中动脉导管未闭(PDA)14例，房间隔缺损(ASD)12例，室间隔缺损(VSD)14例，肺动脉瓣狭窄(PS)2例。选择2013年1月至2014年12月接受介入手术治疗的先天性心脏病患儿40例作为对照组，其中PDA 13例， ASD 12例， VSD 12例，PS 3例。所有患儿均经心电图、心脏X线片及超声心动图等确诊并适宜封堵介入治疗，患者资料完整，经医院伦理会研究同意，患儿及家属知情同意。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 7岁及以上患儿采用局麻，7岁以下患儿用静脉复合麻醉。常规消毒后穿刺右侧股静脉和股动脉，在X线下行左心室造影，明确先天性心脏病的类型及缺损大小，建立输送轨道，将输送鞘管沿轨道送到左心室内，选择合适的封堵器，在X线和超声检测下放置封堵器。

1.2.2护理方法 对照组实施常规护理，试验组行针对性护理干预：(1)术前护理：①心理护理：主动与患者及其家属进行交流和沟通，耐心地听取患者及其家属的主观感受和内心诉求，并尽量地予以满足，以拉近护患之间的心理距离，增强患者及其家属的信任感，为心理护理奠定情感基础。在此基础上，护理人员要注意为患者及其家属详细地介绍介入疗法的基本原理、主要步骤、术中注意事项及术后预期效果等，重点强调主治医生的业务水平和经验水平，告知患者及其家属经介入治疗后，患者的心脏结构可得到有效矫正，其心脏功能可得到有效恢复。与此同时，护理人员也可以为患者介绍临床治疗的成功案例，帮助其树立配合治疗的信心和勇气。②术前准备：术前进一步了解患儿病情，掌握患儿的生命体征，熟悉各项检查结果，如凝血功能、肝肾功能、血、尿及粪常规、血型、超声心动图等，了解药物过敏史。做好皮肤准备，清洁股静脉、股动脉所在的股部，一般以右侧为主，但是左侧也同样需要准备；局部存在感染、溃烂等症状时，及时告知医生停止手术。做好饮食指导：年龄≥1岁的患儿术前6 h禁食、水；年龄<1岁的患儿，术前4 h禁食、水。禁食、水过程中，为患儿适当补充液体。预埋留置针，通常以左侧上肢为主，方便手术中操作。告知患儿家属术后需要的用品，如尿垫、纸尿裤等；针对年龄较大的患儿，指导其床上排尿。术后准备流食或者半流食，备齐肝素、地塞米松、阿托品、利多卡因等抢救药物。(2)术中护理：入室后协助患儿平卧于治疗床上，保持患儿呼吸道通畅，防止呕吐窒息。若局麻患儿，术中需多沟通交流，给予鼓励，消除患儿紧张、恐惧等心理。熟悉手术的流程与步骤，及时向手术医师提供术中所需的器材，以减少出血和手术时间。术中需严密观察患儿病情及生命体征，观察患儿是否发生心律失常、低血压、凝血等情况，如出现心律失常应提醒医师暂停手术操作，调整导管位置并准备利多卡因、阿托品等药物；出现低血压时需少量多次使用血管活性药物，手术过程中可能需要抗凝治疗，必要时可给予患儿1.0 ml/kg肝素并于1 h后追加0.5 ml/kg。(3)术后护理：①做好防寒保暖工作，术后保持12 h平卧位；针对全身麻醉的患儿，术后6 h保持去枕平卧位，头部偏向一侧，以防呕吐、窒息，确保呼吸道顺畅。②低流量给氧，每分钟1～2 L。③心电监护，密切监测患儿各项体征的变化，使血氧饱和度保持在95%以上。④保持穿刺肢体伸直位，指导家属以左手食指、中指、无名指三指压迫穿刺点止血，压迫点在皮肤穿刺点近心侧1～2 cm处，以确保压迫点是穿刺进入血管处，3 h后放松穿刺点，如无出血再用1 kg左右的沙袋压迫局部穿刺点3 h；穿刺侧肢体制动12 h，此过程中每间隔1～2 h触摸足背动脉一次，留意穿刺一侧的皮肤颜色、温度，并与健侧比较。⑤局麻患儿术后即可进食水；全麻患儿术后需禁食、水，进食水前先少量试饮水，如无呛咳后方可协助患儿进水、进流食，如有咽部不适应可适当延长患儿禁食时间，等症状消失后才可进食。鼓励患儿多饮水，以增加造影剂从肾脏排泄。⑥留意穿刺位置有无渗血、出血、红肿，一旦存在上述情况，需立刻对症处理。⑦适当按摩穿刺侧下肢，如果下肢皮肤变紫、发凉，应遵照医嘱为其进行抗凝溶栓处理。留意膀胱有无尿潴留，若患儿长时间无尿液排除或膀胱膨胀，可通过诱导的方式促使患儿排尿，若有必要可予以导尿，记录患儿尿液颜色、量、性质。⑧并发症的观察与护理：1)皮下血肿、出血的发生与术中应用抗凝剂、股动脉穿刺、按压偏差等因素相关，密切留意伤口是否存在渗血现象。2)溶血。术后留意患儿皮肤颜色以及尿液的颜色，记录患儿体温，一旦发现异常，需立刻向医师反馈。3)血栓。留意患儿肢体温度、足背动脉搏动情况，如穿刺一侧的足背动脉搏动较弱、皮肤温度低于健侧，需警惕血栓栓塞。年龄较大的患儿，护理人员应主动问询其肢体有无不适。留意患儿有无气促、咳嗽、发绀、肢体麻木、头痛、口齿不清等表现，以警惕肺栓塞，必要时应遵医嘱为患儿使用肝素。4)若封堵器变形、移位、滑脱，采用异物钳将之取出，或实施外科手术。

1.3 观察指标

比较两组患儿并发症及护理不良事件的发生情况；并向家属发放自拟的评价量表，从医生、治疗室及院办综合业务等方面对此次护理质量满意度作出评价，其中医护评定占4分，治疗室评定占3分，院办评定占3分，总得分在7分以上计为满意。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计数资料组间比较采用χ2检验。按α=0.05的检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理不良事件发生情况比较

试验组不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.997，P<0.05)，见表1。

表1 两组护理不良事件发生情况比较〔n(%)〕

2.2 两组干预后并发症发生率比较

干预后，试验组并发率发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.581，P<0.05)，见表2。

表2 两组干预后并发症发生率比较〔n(%)〕

2.3 两组综合护理质量满意度比较

试验组的护理质量满意度为97.62%(41/42)，明显高于对照组的82.50%(33/40)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.319，P=0.021<0.05)。

3 讨论

介入手术作为一种新的治疗手段具有创伤小、住院时间短、术后恢复快等特点〔5-6〕，但介入治疗作为一种应激源，会使患者产生较明显的心理应激反应，造成患儿出现紧张、恐惧等心理，加之儿童心脏及血管管径相对较小，耐受性差，不能主动配合手术，增加了手术操作的难度和手术风险〔7-9〕。因此，开展有效的护理干预对手术的顺利开展具有非常重要的作用。针对性护理干预包括一般护理、专业护理、术前术后护理、对患儿及家长的宣教及沟通等，要求护理人员必须具备高度的责任心和娴熟的业务能力，确保术前、术中、术后每个护理环节的规范、有序〔10-12〕。本次研究安排4名护士倒班并统一接受严格规范的相关专业知识培训，每名护理人员护理不多于3例患儿，要求全面有效地完成护理工作。本次研究结果显示基础麻醉下行介入治疗先天性心脏病患儿，并且实施有针对性的护理干预，依靠护理人员的细心观察与监测，早期识别患儿的体征及病情变化，及时通知医生采取急救措施，可有效降低护理不良事件及术后并发症的发生，保证患儿手术安全，有利于患儿术后康复。值得注意的是，两组患儿实施介入治疗共发生8例心律失常，有文献报道〔13〕，介入封堵术中心律失常的发生率高于外科手术，主要因为在传导组织传入的过程中，束支邻近膜周缺损的边缘或包裹在残余的膜部间隔之中，一旦束支穿过转至缺损的左室面会呈瀑布样走向心尖小梁部造成心律失常。此外，介入治疗时发生下肢静脉栓塞亦较常见，文献报道〔14〕其发生率为0.10%～7.98%，本次研究结果与上述结果吻合。一般认为股动脉血栓在年龄较小或手术时间超过2 h的患儿中发生率较高，且需要在血栓形成4 h内行静脉溶栓治疗，因此，早发现、早治疗对患儿的恢复至关重要。

综上所述，心脏介入手术治疗先天性心脏病患儿除了医生的熟练技术操作外，围术期有针对性的护理亦是一个关键问题，通过护理人员对患儿的细心观察，给予相应的护理干预措施，可有效减少不良事件发生，使患儿积极配合治疗，提高手术成功率，减少术后并发症的发生，增进护患关系。

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