集束化护理干预对肺炎支原体感染合并支气管哮喘患儿肺功能、治疗依从性及生存质量的影响

郭佳 董敏 过毅

南京医科大学附属无锡第二医院儿科，无锡 214002

肺炎支原体感染是小儿下呼吸道感染性疾病中较常见的病原菌之一，占临床肺炎患儿的10%～40%〔1〕。肺炎支原体感染好发于清晨或夜间，有气短、气喘、胸闷、咳嗽伴有哮鸣音等临床表现，病程较长并且容易复发，严重影响患儿的生存质量〔2〕。研究发现，肺炎支原体感染是支气管哮喘急性发作主要致病因之一〔3〕，普遍认为患儿在肺炎支原体感染后，引发呼吸道局部慢性炎性反应，同时，还可造成呼吸道局部平滑肌收缩，加剧了气道高反应，诱发哮喘发作〔4〕。患儿因年龄尚小，机体免疫力、自我管理能力、表达能力较弱，行为能力稳定性差，心理承受能力不足，往往对治疗产生抵抗情绪，依从性差，影响康复效果〔5〕，鉴于此，针对肺炎支原体感染合并支气管哮喘患儿进行优质的护理干预非常必要的。集束化护理是一种针对某种问题而制定的、有循证支持的联合护理措施，旨在形成优质的护理干预方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2019年1月于南京医科大学附属无锡第二医院就诊的肺炎支原体感染合并支气管哮喘患儿60例为研究对象。纳入标准：①肺炎支原体抗体(MP-IgM) 阳性(MP-IgM滴度≥1∶80)，②符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》〔6〕中有关支气管哮喘的诊断标准，③有反复发作的咳嗽、喘息、胸闷和气促等症状，为支气管哮喘急性发作伴感染，④双肺可闻及弥漫性或散在性以呼气相为主的哮鸣音，⑤经支气管镜检查显示存在黏液性栓塞、支气管黏性分泌物增多等，⑥年龄3～12岁，⑦患儿家属知情同意，签署知情同意书，⑧本次研究获得医院伦理委员会审批。排除标准：①合并严重肝肾功能不全者，②智力发育不良者，③其他病原体感染者，④合并有先天性支气管发育不良、气胸、支气管扩张、重症哮喘者，⑤合并造血系统疾病、免疫系统疾病者，⑥其他肺部疾病，⑦过敏体质患儿。按照随机数字表法分为观察组与对照组。对照组患儿30例，年龄3～12岁，平均年龄(7.73±0.42)岁；哮喘病程1～3年，平均(2.20±0.28) 年；肺炎病程(2.31±0.18)d。观察组患儿30例，年龄3～12岁，平均年龄(7.68±0.37)岁；哮喘病程1～3年，平均(2.14±0.32) 年；肺炎病程(2.39±0.15)d。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

两组入院后均采用相同治疗方法，先给予止咳、平喘、镇静等常规治疗；同时给予阿奇霉素注射液(H20010701，深圳海王药业有限公司)，10 mg/kg，加入到5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉输注，1次/d，连续3 d，症状体征缓解、发热消退后改为阿奇霉素片( 辉瑞制药有限公司， 国药准字H10960167)口服，10 mg/kg，1次/d，连续治疗5 d。对照组患儿在常规治疗基础上给予常规护理干预，入院后与家长沟通患儿具体症状，评估其具体病情、心理状态，针对性进行心理疏导，密切观察患儿的症状体征，为家属简单介绍肺炎支原体感染合并支气管哮喘的相关知识、治疗方法、饮食注意事项、不良反应等，使家长及患儿遵医嘱进行相关治疗，讲解用药过程中相关注意事项；另外，为患儿创建安静、温馨、舒适的入院治疗环境，保持室内温度和湿度适宜；严格控制致敏因素，避免患儿接触有皮毛的玩具、动物及花粉等，警惕发生哮喘持续状态；叮嘱其应食用易消化的食物，多食蔬菜、多饮水，忌食辛辣、刺激食物。观察组患儿则在对照组基础上给予集束化护理干预，方法：①成立集束化护理小组：由该科室高职称、高年资护理人员组成专业集束化护理小组，进行集束化护理理论、肺炎、支气管哮喘相关知识、护理技术培训，考核合格后方可上岗。②制定集束化护理方案：由儿科医生提供相关专业知识支持，组员集中讨论肺炎合并支气管哮喘患儿护理过程中的重难点，参照肺炎预防与控制规范及相关护理措施的最新临床研究文献等，对肺炎合并哮喘相关的最新治疗技术和护理进展进行综合，结合既往该科室护理经验及入院后患儿病情、心理状态、治疗依从性等方面的评估情况，制定疾病预防护理计划，并制成儿科患儿整体护理流程表，规范护理操作流程。③无菌环境管理:维持环境整洁，定期对室内物品进行消毒，保持病房内湿度、温度适宜，防止因干燥引起痰液加多，定期开窗通风，保持空气沮新，病房内配备干手器、洗手液和洗手台，进房前建议家属、患儿均用消毒液洗手，提高洗手依从性，严格执行“七步洗手法”；医护人员须遵守无菌操作规程，入病房前洗手，加强手卫生，尤其在接触不同患儿及相关传染物品后，均需要立即除去手套，使用快速洗手液进行手消毒，防止交叉感染，尽量减少探访人员的频繁走动，不随地吐痰；④健康宣教：通过该科室微信公众号，发放肺炎、哮喘防治手册、知识讲座、宣传栏等途径，介绍肺炎、哮喘等的病因、症状、发生机理、治疗、预防、护理策略、并发症、注意事项的要点,与患儿家属分享成功治愈的案例及经验，提高患儿家属对肺炎、哮喘疾病的认识，为患儿家属详细讲解患儿入院后的治疗计划、护理重点，增强家属的配合度，减轻家属的负性情绪，增强治愈的自信心。⑤体位管理：指导患儿保持适当体位，多以半坐位为主，保持患儿的有效呼吸，及时清除患儿的呼吸道分泌物。对于痰液黏稠的患儿，可先用无菌生理盐水湿化气道，再从下到上、从外到内地轻拍其背部。⑥用药管理：正确指导患儿服药，减轻阿奇霉素的不良反应，叮嘱家属静脉输注前不要空腹，可适当进食，同时注意调节静脉滴注的速度，密切观察用药期间患儿的输液反应，监测患儿的病情变化，出现不良反应及时告知医护人员。同时，考虑到哮喘往往病程较长，故叮嘱患儿用药需坚持足够的疗程，防治病情反复，提高治疗的依从性，同时，用药期间定期引导患儿进行肝肾功能检查，且严格观察药物不良反应，对患儿的生命体征、呼吸频率、心肺功能进行观察。⑦心理护理：患儿入院后，医护人员注意语言温和，需在了解病情过程中积极评估患儿及家属的心理状态，患儿心理承受力比较脆弱，要加强与家属沟通，积极与家属配合，给予患儿个性化心理疏导以减轻其焦虑情绪，提高治疗的依从性和信心。⑧饮食护理：指导患儿食用容易消化、富含营养的食物，进食以流食为主，保证足量水分的摄入及营养均衡，若患儿无法进食，则应静脉给予营养。⑨并发症管理：指导患儿注意多补充水分，病房定期消毒,发热的患儿进行物理降温的同时，应给予口服药。

1.3 观察指标

①治疗前后用CHESTAC-8900型肺功能仪〔西化仪(北京)科技有限公司生产〕检测第1秒用力肺活量(FEV1)、最大肺活量(FVC) 、第1秒呼气量占所有呼气量的比例(FEV1/ FVC)、25%，50%，75%肺活量位的最大呼气流速(MEF25、MEF50、MEF75)等肺功能指标水平；②干预前后评价患儿治疗依从性，按照程度分为依从性差(患儿在治疗过程中不遵医嘱治疗，且经引导和干预后仍无法坚持顺利完成治疗和检查，影响治疗结果)、依从性良好(患儿在治疗过程中存在一定抗拒现象，但经引导后顺利完成治疗和检查，且对治疗结果无影响)、完全依从(患儿在治疗过程中坚持遵医嘱治疗，且配合完成各种检查、干预措施)。③干预前后采用儿童生命质量哮喘特异性量表〔7〕对患儿的生存质量进行评价，该量表共包括治疗相关问题(11个条目)、症状相关问题(11个条目)、沟通相关问题(3个条目)、担心相关问题(3个条目) 共计4个维度，每个条目按照程度进行4级评分，几乎总是有(0分)、经常有(25分) 、有时有(50分) 、很少有(75分) 、完全没有(100分) 。各个维度得分为所涉及条目总分除以条目数，分值越高，生命质量越高。④干预后采用自制的家长满意度调查表对家长进行评估，包括护理态度、护理技能和内容、护理积极性、护理效果、关爱患儿程度等10个问题给予0～3分评价，共计0～30分。非常满意：≥25分；基本满意：20～25分；不满意：≤20分。满意度=(非常满意+基本满意)/总例数×100%。

1.4 疗效标准〔6〕

显效：肺部啰音基本消失，临床症状、体征消失或基本消失，咳嗽频率减少1/3～2/3，胸部X线片接近正常；有效：肺部啰音基本消失，临床症状、体征、胸部X线片明显改善，咳嗽频率减少不足1/3；无效：达不到有效标准。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿临床干预效果比较

观察组的干预效果优于对照组更好，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿临床干预效果比较

2.2 两组患儿干预前后肺功能比较

干预前，两组患儿的肺功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患儿的肺功能提高更明显，FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MEF25、MEF50、MEF75等肺功能指标水平明显高于干预前及干预后对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿干预前后肺功能比较

2.3 两组患儿干预前后治疗依从性比较

干预前，两组患儿的依从性情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患儿的治疗依从性提高更明显，明显优于干预前及干预后对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿干预前后治疗依从性比较〔n(%)〕

2.4 两组患儿干预前后生存质量评分比较

干预前，两组患儿的生存质量各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患儿治疗、症状、沟通、担心等相关方面维度的评分明显高于干预前及干预后对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿干预前后生存质量评分比较(分，

2.5 两组患儿家属满意度比较

对照组的家属满意度明显低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患儿家属满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

肺炎支原体感染是呼吸内科常见的多发性疾病，被认为是诱发哮喘的重要因素。研究证实，支原体粘附蛋白可粘附气道上皮细胞，伤及呼吸道黏膜，引起上皮细胞损伤，导致纤毛清除功能障碍，使气道阻塞刺激腺体分泌，促进气道高反应性的发生、发展〔8〕，诱发哮喘；还可产生特异性诱导免疫球蛋白IgE并与肥大细胞及嗜碱性细胞受体结合，使致敏的肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺、慢反应物质等炎性介质，而诱发或加重哮喘〔9-10〕。支气管哮喘病情迁延，缠绵难愈，易引起患儿及家长产生消极情绪，治疗依从性下降，影响治疗效果〔11〕。结合临床实践认为，该病的预后除了与治疗方式有关外，还与护理干预密切相关。因此，在临床对症治疗基础上提供正确有效的护理对保障其疗效及预后具有重要意义。传统护理模式中护理方法单一而不全面，护理内容局限而无针对性，护理人员普遍是对医嘱和常规护理操作进行被动地执行，且缺乏对患儿的心理等方面的全面评估。近年来临床研究发现，对肺炎支原体感染合并支气管哮喘患儿提供集束化护理措施，大部分患儿及家属的心理焦虑情况得到良好改善，且有助于提高患儿的治疗效果〔12〕。

集束化护理是基于循证理论为基础护理措施，将一些具有临床依据的护理干预方法进行有效整合，结合患者具体病情制定针对性护理方案，从而使有效的临床治疗、护理方法集成一体，为患者提供优质护理服务的过程〔13〕。相较于传统的护理干预方式，集束化护理灵活性、预见性强，关注靶点多，且具有很强的针对性，在辅助患儿诊治过程中，从生理、心理等各层面对患儿进行面面俱到的护理，在预防和处理临床护理问题方面更具特色和经验性，从而具有更好的效果〔14〕。本文研究说明，集束化护理干预在改善患儿临床治疗效果、肺功能、治疗依从性、生存质量等方面有较好的效果，且患儿家属护理满意度较高。原因：①集束化护理运用循证护理理念，整合了肺炎支原体感染合并支气管哮喘预防和护理的操作标准流程及最佳实践证据，制定出科学有效的集束化管理措施，且通过组织培训强化标准流程，强化医护人员的专业技能，提高干预效果。②集束化护理坚持人性化服务特点，有针对性地根据不同患儿制定个性化干预方案，有的放矢，使干预更具针对性、有效性；③结合肺部感染并发支气管哮喘患儿抵抗力较差的生理特点，努力营造无菌环境，防止交叉感染，有效预防并发症的发生；④针对肺炎支原体感染合并支气管哮喘患儿的治疗、护理等相关事项，通过多形式、多途径向患儿家属进行反复讲解，强化家属对疾病的认识，在能够充分掌握疾病相关知识的前提下，积极引导患儿家属从体位、用药、心理、并发症、饮食等方面参与疾病预防及治疗，明确疾病治疗过程中的具体护理内容、并发症管理等，引导患儿建立良好的生活习惯，增强治疗的依从性和信心，提高患者治疗效果和满意度；⑤采用针对性、预见性的护理措施可降低患儿并发症发生率〔15〕。

综上所述，肺炎支原体感染合并支气管哮喘患儿给予集束化护理干预，能有效提高患儿治疗的依从性及生存质量，家属满意较高。

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