贝克认知疗法联合音乐疗法对全麻腹腔镜手术患者苏醒期血流动力学及心理状态的干预作用

刘佳

复旦大学附属华山医院麻醉科，上海 200433

腹腔镜手术多采用全麻方式，虽具有微创、术中失血量少等优势，但其需建立二氧化碳气腹，易产生急性疼痛〔1〕，报道显示，腹腔镜手术术后急性疼痛发生率为73%～80%〔2〕。同时，全麻腹腔镜手术患者缺乏相关麻醉与手术方法认知或存在错误认知，加之麻醉苏醒期出现急性疼痛会导致其心理紧张，从而诱发血压增高、心率(Heart rate，HR)加快、缺氧等，不利于术后康复进程加快〔3〕。另外，高娟〔4〕还指出，心理应激是导致全麻苏醒期躁动(Emergence agitation，EA)发生的重要影响因素。研究表明，音乐能减轻患者交感神经过度紧张，调节血液循环及心肌供氧，改善血压、呼吸频率，减轻焦虑情绪〔5〕。音乐疗法是医学心理学、音乐相结合的产物，能提高患者生理、心理健康水平，增强认知功能，减轻或消除躯体、精神痛苦；贝克认知疗法是一种以现在为中心、以问题为导向、主动与指导式的方案，通过改变患者不合理认知过程及错误认知观念，达到改变负面情绪与不良行为的最终目的〔6〕。近年来二者在缓解心理障碍、疼痛方面具有良好应用前景。本研究联合贝克认知疗法、音乐疗法，分析其对全麻腹腔镜手术患者苏醒期血流动力学及心理状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年9月我院全麻腹腔镜手术患者94例，依据入院时间顺序分对照组和观察组，各47例。两组基本资料〔年龄、性别、体质量指数、美国麻醉师协会(ASA)分级、手术时间、术前睡眠时间、手术类别、文化水平〕均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合全麻腹腔镜手术指征；②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；③临床资料完整；④患者及家属知情并签署承诺书。排除标准：①凝血机制紊乱或活动性内出血者；②存在麻醉、手术禁忌证者；③合并肝肾等重要脏器器质性病变者；④严重心脑血管疾病者；⑤镇痛药物成瘾史者；⑥药物催醒者；⑦合并窦性心动过缓、心电传导异常、糖尿病、高血压或心脏病等系统性疾病者；⑧近期有感染发热、甲状腺功能异常者；⑨难以配合量表评测者。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 予以常规护理干预，手术室护士术前1 d按照术前访视流程探视患者，详细介绍手术目的、操作步骤等，根据患者文化程度、性格、接受能力等进行针对性心理疏导；手术结束后将患者送至麻醉恢复室，严格交接手术患者，密切监测各项生命体征，观察引流管、静脉通路是否通畅，皮肤是否完整，对患者进行准确苏醒评分，注意保暖；当患者达到拔管指征时配合呼吸，尽快拔出气管导管；严格按照stewand评分标准判定患者是否可出室，待达到出室要求时，及时送回病房。

1.2.2观察组 在常规护理干预基础上予以贝克认知疗法联合音乐疗法，具体如下：①成立护理小组，小组成员均为本科学历，从事外科护理工作3年以上，包括1名护士长，负责本研究组织、管理，7名护理人员负责实施具体干预措施，首先由组长组织组员进行贝克认知疗法、音乐疗法相关培训，学习心理护理知识；②识别自动思维，护理人员通过识别患者自动思维(患者思维习惯的一部分)，如大部分腹腔镜手术患者担心手术费用昂贵、手术可能无法成功及对全麻的恐惧，从而产生不愿进行麻醉、手术的想法；护理人员借助通俗易懂的语言，以温和的态度向患者说明目前病情、麻醉及手术方法，鼓励患者说出疑惑，引导患者主动合理释放自身负性情绪，与患者共同面对；③识别认识性错误，护理人员认真倾听并详细记录患者诉求，确定患者对全麻腹腔镜手术担心原因，识别其认识性错误，通过列举全麻腹腔镜手术成功案例，使患者明白担心手术不能顺利完成的心理是错误的；④真实性体验，将患者错误观念及负性自动式思维看作一种假设，通过言语盘问法检验其真实性，如对于担心经济问题患者，询问其“若不做全麻腹腔镜手术，您的生活质量如何，设想做完手术恢复后您的生活质量会发生哪些变化？”、“若全麻腹腔镜手术效果一定不理想，那么会有患者进行手术吗？”“若这次全麻腹腔镜手术一定不会成功，医生会允许进行这次手术吗？”，以鼓励患者增强对全麻腹腔镜手术及未来生活的希望；⑤去中心化，多数患者认为自己是特殊的，认为自身病情较一般患者更为严重，全麻腹腔镜手术会给家庭带来巨大经济负担；针对该现象，护理人员联合家庭成员劝说患者，详细介绍医保相关事宜，同时邀请手术成功案例现身说法，减轻患者心理负担，缓解负性情绪；⑥监控焦虑、抑郁水平，护理人员让患者明白负性情绪是由开始至高峰，再逐步消退的过程，只要多一些积极思维，多向全麻腹腔镜手术成功患者学习、多与医护人员交流、积极与家属沟通，转移自身注意力，负性情绪自会缓解；⑦音乐疗法，术前1 d晚上19∶00，护理人员于病房内播放舒缓音乐，音乐曲目由患者自行选择，直至进入睡眠状态；待患者术毕送入麻醉恢复室后，即播放音乐，音乐选择节奏舒缓、宁心催眠、镇静安神的舒伯特小夜曲，持续循环播放，音量控制在25～30 dB；患者苏醒后送至病房，术后1～3 d保持病房整洁、安静，根据患者喜好播放音乐，音量不宜过大，注意音乐声压级高于现场噪音4～7 dB即可。

1.3 观察指标

①以我院自拟《全麻腹腔镜手术知识问卷》从手术时间、手术效果、注意事项、预后效果等方面对比两组全麻腹腔镜手术知识掌握度，最高分100分，分为完全掌握(≥90分)、基本掌握(76～89分)、未掌握(≤75分)，≥76分计入掌握度。经预试验，本量表内部一致性信度Cronbach's α系数为0.848，各维度分别为0.576～0.849；重测信度为0.885，各维度分别为0.504～0.718，内容效度为0.927。②对比两组静息期、苏醒期血流动力学〔收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR〕。③采用汉密尔顿焦虑(Hamilton anxiety，HAMA)、抑郁(Hamilton depression，HAMD)量表、恐惧视觉模拟评分法(FAVS)〔7〕对比两组干预前、术前、术后24 h焦虑、抑郁、恐惧情绪，其中HAMA评分：<7分，无焦虑症状，7～14分可能有焦虑，15～21分，肯定有焦虑，22～29分，肯定有明显焦虑，>29分，可能有严重焦虑；HAMD评分：<8分，正常，8～20分，可能有抑郁症，21～35分，肯定有抑郁症，>35分，严重抑郁症；FAVS评分：0～10分，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。④采用视觉模拟评分法(VAS)对比术后6、12、24、48 h疼痛感，其中0分为无痛，10分为剧烈疼痛。⑤对比两组EA发生程度及总发生率，其中0分：患者安静，未发生躁动行为；1分：吸痰、维护留置管道等护理操作过程中，出现肢体阻挡、乱动等，护理人员安抚后躁动行为停止或明显好转；2分：无外界刺激源情况下，出现躁动、拔管行为，护理人员安抚无用，须实施约束措施；3分：四肢躁动剧烈，并伴有喊叫、哭泣等行为，须紧急、多人实施制动。EA评分≥1分计入躁动行为。⑥出院时，应用纽卡斯尔护理满意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scale，NSNS)〔8〕对比两组满意度进行评价，最高分95分，分为非常不满意19～37分；不满意38～56分；一般满意57～75分；满意76～94分；非常满意95分。将≥76分计入满意度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组全麻腹腔镜手术知识掌握度

观察组全麻腹腔镜手术知识掌握度高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组全麻腹腔镜手术知识掌握度〔n(%)〕

2.2 两组血流动力学

两组静息期SBP、DBP、HR比较无显著差异(P>0.05)；观察组苏醒期SBP、DBP、HR低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学指标

2.3 两组HAMA、HAMD、FAVS评分

两组干预前HAMA、HAMD、FAVS评分比较无显著差异(P>0.05)；观察组术前、术后24 h HAMA、HAMD、FAVS评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组HAMA、HAMD、FAVS评分(分，

2.4 不同时间点VAS评分

两组术后6 hVAS评分比较无显著差异(P>0.05)；观察组术后12、24、48 h VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组不同时间点VAS评分(分，

2.5 两组EA评分及总发生率

两组EA评分比较无显著差异(P>0.05)；观察组EA总发生率12.77%低于对照组31.91%(P<0.05)，见表6。

表6 两组EA评分及总发生率〔n(%)〕

2.6 两组满意度

观察组满意度高于对照组(P<0.05)，见表7。

表7 两组满意度〔n(%)〕

3 讨论

全麻能有效缓解手术过程中患者疼痛，保证手术顺利进行，但其可能会影响患者基础代谢功能，在麻醉苏醒期诱发内分泌紊乱，增加EA发生危险性，严重影响术后康复质量〔9-10〕。另外，调查显示，成人EA发生率为10.0%～20.0%，主要表现为哭泣、意识妄想及四肢无意识挣脱、挥动等，可大大提高意外事件发生率〔11-12〕。因此，加强全麻苏醒期管理是腹腔镜围术期管理的重要环节。

据统计，住院患者焦虑及抑郁发生率可达20%～80%〔13〕。支连军等〔14〕指出，术前焦虑、恐惧，可增加术中麻醉药用量，延长麻醉后复苏时间，增加术后恶心呕吐、躁动发生率。另外，赵海琴等〔15〕认为，对颅内肿瘤患者实施麻醉前认知干预，有助于减轻围术期应激反应，降低EA发生率。本研究表明，观察组全麻腹腔镜手术知识掌握度高于对照组，术前、术后24 h HAMA、HAMD、FAVS评分低于对照组，充分说明全麻腹腔镜手术患者采用贝克认知疗法联合音乐疗法，能有效提高全麻腹腔镜手术知识掌握度，减轻不良情绪。常规护理干预多侧重于疾病管理，无法感知患者情感变化，难以对患者产生积极影响。而贝克认知疗法通过识别自动思维，认识性错误，启发患者寻找不良认知，暴露患者认知曲解或逻辑错误，并通过真实性体验、言语盘问法、去中心化等步骤交叉重复进行，不断纠正、处理患者失去控制感、求治愿望不强等心理〔16〕，从而提高患者手术疾病知识掌握度，增强其应对能力、心理承受阈值，转变恐惧心态，同时苏醒期循环播放节奏舒缓、镇静安神的舒伯特小夜曲，能“诱导”患者缓解机体节律及焦虑程度，主动、正确地配合治疗与护理，利于最大程度减少外界应激源，提高全麻苏醒质量及安全性〔17〕。

另外，麻醉、手术后血流动力学改变是反映机体对外界刺激的间接指标〔18〕。资料显示，受血液麻醉药浓度降低、患者意识恢复、疼痛、导尿管等不良刺激影响，全麻苏醒期交感神经兴奋性增强，血流动力学发生一系列变化，严重者可危及生命安全〔19〕。故保持苏醒期循环功能稳定是保障苏醒质量的关键所在。李晓艳等〔20〕通过Logistic多因素回归分析发现，疼痛是导致腹腔镜术后苏醒期EA发生的影响因素。本研究结果显示，观察组苏醒期SBP、DBP、HR低于对照组，且术后12、24、48 h VAS评分低于对照组。提示贝克认知疗法联合音乐疗法应用于全麻腹腔镜手术患者，能稳定苏醒期血流动力学，减轻术后疼痛。原因可能在于，一方面贝克认知疗法借助通俗易懂语言，引导患者主动合理释放自身负性情绪，增强其对全麻腹腔镜手术及未来生活的希望；另一方面配合音乐刺激能促进乙酰胆碱、去甲肾上腺素等大脑神经递质释放，从而减少机体交感神经系统活动，促使血压、肌电降低，呼吸、HR减缓，血容量增加，并通过释放内啡肽等物质，达到镇静、镇痛的目的。进一步研究发现，贝克认知疗法联合音乐疗法能有效降低EA发生率，提高满意度。原因可能与认知程度提高、负面情绪减轻、血流动力学稳定及术后疼痛缓解等因素有关。此外，家属作为患者主要情感依托者，对患者心理、行为均具有一定影响，护理过程中应发挥家属积极性，以进一步提高患者手术与护理依从性，另外护理实施过程中，应根据患者文化水平，选择通俗易懂语言，并保证音乐选择多样性，以免加重患者反感与拒绝，影响护理实施。

综上可知，贝克认知疗法联合音乐疗法能显著提高全麻腹腔镜手术患者知识掌握度，减轻焦虑、抑郁、恐惧心理，稳定苏醒期血流动力学，缓解术后疼痛感，降低EA发生率，增强满意度。

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