扁平化责任制护理模式在降低人工肝治疗患者并发症发生及提高护理质量中的应用效果

王茹真 陈莹丽 王志杰 赵凤娟 王倩 曹永革

河南省人民医院感染科，郑州 450003

人工肝是治疗肝脏疾病的一种常用方式，但其是一种侵入性操作，患者可能出现导管感染、穿刺处感染出血、深静脉血栓等情况发生，因此需要给予患者有效的护理干预降低患者并发症情况。小组责任制护理模式将护理与治疗工作分开，不能根据患者情况给予针对性护理干预，临床疗效并不理想〔1〕。扁平化责任制护理模式是一种新型的护理模式，根据患者实际情况由不同层级的护士人分管一定数量的不同级别的患者，为患者提供需要的护理〔2〕。本次研究旨在探讨扁平化责任制护理模式在人工肝治疗患者中的应用效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准将该院于2017年1月至2018年12月间收治的88例进行人工肝治疗患者在签署知情同意书后按照随机数字法分为两组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组予以小组责任制护理模式，责任组长分管患者，负责病例书写、病情观察、健康宣教等，治疗班护士负责完成患者的治疗工作，护理班护士负责完成患者的护理工作。研究组予以扁平化责任制护理模式。(1)对科内所有的护士进行培训，加强其对扁平化责任制护理的认知，使其明确扁平化责任制的目的以及实施方法，全体护理人员参与护理工作流程。通过加强护理人员培训工作，可令护理人员明确自身是患者的管理者，进而加强其责任心，进而为患者提供全程、连续、优质的护理服务。(2)根据科室各时间段的工作量以及患者病情情况，取消原本的排班方式，根据护理人员的个人能力以及实际岗位，合理安排排班，并明确每位护理人员的岗位职责和资质要求。每组由一名高年资护士担任组长，1～2名工作年限5～6年取得N3及以上级别的业务骨干担任责任护士，1～2名实习生。每个责任护士分管少于8名患者，并根据患者病情情况以及数量实行弹性排班，负责分管危重和疑难病人。患者从入院开始就由一位责任护士让直接参与包干，根据患者病情实际情况为患者制定针对性的护理计划，并完成病例书写、病情观察、健康宣教、治疗、护理工作等。(3)护理内容：①全面评估患者病情状态及心理状态，针对性的给予情志调护，舒缓患者不良情绪，令患者保持积极乐观的心态面对疾病，提高患者依从性。②根据患者对疾病的认知情况给予认知教育，提高患者对疾病的认知程度，加强患者自护能力以及依从性。③指导患者床上大小便和配合方法、合理饮食，注意休息。治疗中协助患者调整适合的体位，根据患者需求给予按摩。提高患者舒适程度。并与患者交谈分散患者注意力，降低患者不适感。④病房内定期进行消毒，在治疗过程中严格遵循无菌操作，定时观察患者生命体征以及并发症发生情况，指导患者进行踝泵运动，加强患者管口、切口护理，如有异常情况及时通知医师处理。⑤告知患者多进食优质低蛋白饮食，避免摄入过多高蛋白、高脂饮食，提高患者抵抗力和免疫力。⑥针对深静脉血栓发生风险，尽量减少深静脉导管留置时间，指导患者多饮水，观察肢体有无肿胀情况，督促患者进行执行预防深静脉血栓操，每天测量患者腿围，如果出现异常及时进行B超检查是否出现深静脉血栓。⑦导管护理。组成导管感染质控小组，请医院感染专家、护士长、置管医生以及静疗护士一同制定导管置管、使用、维护的标准操作程序，操作者需严格按照标准操作程序进行规范操作。质控小组成员均参与医院相关培训，提高其控感染意识以及自身专业技能，掌握人工肝治疗过程中置管感染的危险因素以及控制预防措施。同时不定期对小组成员进行考核，不断加强其预防意识以及专业技能。严格要求所有成员严格执行无菌操作，做好置管室的消毒及卫生工作，正确穿戴无菌手套、无菌衣、口罩、帽子等，穿刺、更换敷料、连接或维护导管前后均进行手卫生操作。如果出现违反无菌原则的行为，立即停止操作。护士长定期检查责任护士是否落实手卫生、消毒、无菌操作、静脉导管维护、敷料更换等预防措施，最大限度降低感染风险。向患者及家属解释留置时间延长的重要性，告知患者重新穿刺不仅增加治疗费用还会再次带来痛苦，同时告知患者治疗的情况以及监测的良性指数。告知患者置管部位由于位于腹股沟，容易受到大小便污染，因此需要给予患者加强健康教育，提高患者认知，令患者积极参与到预防感染中，进而加强预防效果。定时查看患者肢体血液循环情况，加以包扎固定穿刺处导管，减少穿刺点渗血渗液，避免出现导管脱落情况。保持管路通畅，减少患者活动，对患者受制部位进行按摩，减轻患者不适感。在拔管前，对穿刺部位进程消毒，并防止无菌纱布，观察有无血肿或出血情况，如发现异常及时处理。

1.3 疗效判断标准及观察指标

两组护理质量采用住院护理质量评价表〔3〕进行评定，分为重危护理、健康教育、病房管理、基础护理、护理记录5个维度，每个维度分值范围0～20分，总分范围0～100分，分值越高表明护理质量越好。采用依从性调查表〔4〕评定患者依从性，分值范围0～100分，>80分为完全依从，60～80分为部分依从，<60分为不依从。依从率=完全依从比例+部分依从比例。统计两组患者导管感染、深静脉血栓、疾病相关并发症发生情况。导管感染判断标准：①导管病原菌定植指导管尖端、皮下部分或接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长(>15CFU)〔5〕。②出口部位感染指置管穿刺点2 cm以内的红斑、硬结和(或)触痛，或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象或症状，伴或不伴有血行感染〔5〕。③隧道感染指导管出口部位沿导管隧道的触痛、红斑和(或)>2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染〔6〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护理质量比较

研究组护理质量各维度评分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组护理质量比较

2.2 两组依从性比较

研究组依从率(90.91%)高于对照组(68.18%)(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者依从性比较〔n(%)〕

2.3 两组患者不良反应发生率比较

研究组导管感染发生率(2.27%)、疾病相关并发症发生率(0.00%)显著低于对照组(20.45%、9.09%)(P<0.05)。研究组深静脉血栓发生率(2.27%)与对照组(4.54%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

近年来，我国肝脏疾病发病率逐渐上升，而肝脏疾病治疗越来越受到医疗工作者的重视。目前人工肝治疗在临床中广泛应用。人工肝可改善患者机体内环境，促进患者肝脏恢复，从而延长患者生存期，改善患者预后〔7〕。但人工肝为侵袭性操作，可能出现深静脉血栓、出血、感染等情况，并且术后由于饮食不当可能出现消化道出血、肝性脑病等并发症发生情况〔8〕，因此需要加强对患者的健康教育以及护理，降低患者并发症发生情况。

小组责任制护理模式和扁平化责任制护理模式是两种不同的护理模式，本次研究中，给予人工肝治疗患者不同的护理模式，以探讨两种护理模式的优劣差异。

结果本次研究中，研究组护理质量高于对照组。分析原因是因为小组责任制护理模式由责任组长分管患者，负责病例书写、病情观察、健康宣教等工作，治疗班护士负责完成患者的治疗工作，护理班护士负责完成患者的护理工作。此模式将护理与治疗工作分开，责任护士不固定，无法依据患者的病情情况给予患者针对性、全面、细致的护理工作，护理可能出现不全面和不及时等情况〔9〕，护理质量不高，导致患者出现导管感染、消化道出血、肝性脑病等并发症发生情况较高。加上由于人员不固定，导致与患者及家属沟通欠佳，降低了护理质量。

而扁平化责任制护理模式由让具有一定工作能力的责任护士直接由患者入院至出院完全包干，是患者的直接管理者〔10〕，相较于小组责任制护理模式而言，由责任护士负责患者全部的护理工作，根据患者病情情况制定护理计划，负责患者病例书写、病情观察、健康宣教、治疗、护理等工作。此护理模式改善了护理组织管理机构，减少中间管理层次，可更好的发挥一线护理人员的作用，进而提升护理效率及护理质量〔11〕。扁平化责任制护理模式将护士职责明确，有利于掌握患者病情变化情况，护士明确知道自己该做什么，从而令工作有序进行，为患者提供针对性、细致全面的健康教育和护理工作，进而提高了护理质量，有利于降低由于护理不全面、饮食指导不及时等原因引起的并发症风险。该护理模式将被动护理转化为主动护理，护士岗位固定，可为患者更好的服务。患者由于接受到良好的护理服务，会更加信任护士，提升了默契程度，有利于护理工作的顺利进行，提升护理质量。

研究组依从性高于对照组。分析原因是因为全面评估患者病情状态及心理状态，给予情志调护，可改善患者心理状态，促使患者积极配合治疗护理工作，给予认知教育可提高患者对治疗的认知、自我护理知识、注意事项等，可提高患者自我护理能力，进而加强患者依从性。

研究组导管感染、疾病相关并发症发生率显著低于对照组，分析原因是因为针对深静脉血栓发生风险，指导患者多饮水，督促患者执行预防深静脉血栓操，可有效预防深静脉血栓发生风险。给予患者严格遵循无菌操作、进行踝泵运动、加强患者管口、切口护理、饮食护理等，可有效提高机体免疫力及抵抗力，从而降低患者疾病并发症风险。针对导管感染发生情况，给予患者针对性的导管护理，成立感染质控小组，制定规范的操作程序，要求严格按照标准操作程序进行规范操作。同时加强培训，不断加强其预防意识以及专业技能。在操作中严格执行无菌操作，最大限度降低感染风险。加强患者健康教育，提高其防控意识，促使其积极配合等，进而降低感染风险因素。

综上所述，扁平化责任制护理模式在进行人工肝治疗患者中应用，可提高患者依从性，降低患者导管感染率及疾病相关并发症发生率，提高护理质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突