彩色多普勒超声在子宫动静脉瘘临床诊断中的应用价值

陈凤娇，陈薇，方明宇

（莆田学院附属医院超声科，福建 莆田 351100）

动静脉瘘常见于四肢，是指静脉与动脉间存在异常通道[1-2]。子宫动静脉瘘分为后天性子宫动静脉瘘和先天性子宫动静脉瘘，临床上子宫动静脉瘘并不常见，但可诱发突然性阴道大出血，严重威胁患者的生命安全。彩色多普勒超声是临床常用的诊断阴道出血原因的检查方法。有研究[3]指出，通过二维图像不能明确诊断子宫动静脉瘘，而彩色多普勒超声可清晰反映子宫动静脉瘘的血流动力学特征。但目前关于彩色多普勒超声检查子宫动静脉瘘的临床研究较少。基于此，本研究选取2016年1月至2018年5月本院收治的26例子宫动静脉瘘患者作为研究对象，旨在探讨彩色多普勒超声在子宫动静脉瘘临床诊断中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年1月至2018年5月本院收治的26例子宫动静脉瘘患者作为研究对象，患者年龄24～40岁，平均年龄（31.67±2.97）岁；阴道反复大出血6例（2～3次），每次出血量为200～1 400 mL；失血性贫血11例，Hb 4.3～9.4 g/L，其中失血性休克1例；血β-HCG检测阳性9例，β-HCG 22～240μg/L。

纳入标准：均为育龄女性；清宫、剖宫产后或流产后出现阴道大出血；流产、剖宫产术后或清宫后距该病发生时间为14 d～4个月；近期及远期妊娠史2～5次；刮宫2～7次。排除标准：其他因素引起的阴道不规则出血；合并卵巢囊肿、子宫肌瘤、恶性肿瘤等其他生殖系统疾病；无法积极配合诊断者。

1.2 方法彩色多普勒超声诊断仪采用GE VolusonE8及GE Logiq 700，探头频率为7 MHz和3.5 MHz。嘱患者适当饮水，保持膀胱充盈，患者取仰卧位，采用二维灰阶全面检查经腹部对子宫附件进行排查，查看子宫外形、尺寸、附件区回声、实质回声及有无暗区等，然后采用彩色多普勒超声血流成像检测子宫病灶区的血流状态，采用频谱多普勒测定收缩期血流峰值流速及阻力指数，测量3次，截取收缩期鼎盛时的数值流速作为最终值。以上检查均由临床经验5年以上的超声科医生完成。收集患者临床资料，临床治疗后进行随访。

1.3 观察指标分析患者子宫形态及病灶区的二维超声表现、彩色多普勒血流显像、频谱特点和治疗随访结果。

2 结果

2.1 子宫动静脉瘘患者二维超声表现26例子宫动静脉瘘患者子宫表现为子宫轻微增大或无变化，回声不匀称且分布在近宫腔内膜处周边的子宫肌壁，可发现呈囊实混合性或无任何规则且无回声区域，类似“蜂窝样”，见图1。其中声像图无明显特征性22例，其他诊断宫腔内绒毛膜残留，宫腔内囊实混合型病变合并血HCG升高4例，见表1。

表1 子宫动静脉瘘患者二维超声表现Table 1 Two dimensional ultrasound findings of patients with uterine arteriovenous fistula

图1 二维超声表现Figure 1 Two dimensional ultrasound appearance

2.2 彩色多普勒超声特征子宫肌层存在异常丰富的血流信号（混合回声区或无回声区内），通过扫描，同一平面可见“湖泊样”或“彩色混迭状”的源头及流动方向不一致的血流信号，主要色彩呈红蓝镶嵌样，颜色鲜明，见图2～3。

图2 经阴道彩超显示彩色混迭状样血流信号Figure 2 Transvaginal color Doppler ultrasound showed color mixed flow signal

图3 超声显示“湖泊样”血流信号Figure 3 Ultrasound showed"lake like"blood flow signal

2.3 频谱多普勒 测定彩色血流团内呈动静脉混合频谱，多普勒频谱为高速低阻，阻力指数为0.27～0.44，平均阻力指数为0.34，收缩期最大值流动速度可达41～99 cm/s，静脉与相邻动脉均相连，失去特有的波形特点，见图4。

2.4 随访结果25例患者获得随访，其中保守治疗18例，介入术治疗7例，随访3个月～2年，均未见复发（阴道大出血）且月经正常，不影响患者正常工作和生活，2例自然妊娠及分娩。

3 讨论

截至2019年，子宫动静脉瘘的文献报告不足200篇，且临床发病率并不明确。子宫动静脉瘘按照病理不同分为先天性子宫动静脉瘘与后天性子宫动静脉瘘，其中先天性子宫动静脉瘘的形成主要是由异常成长的胚胎血管逐渐演变而成，促使周围器官及其他部位受牵连而产生形态各异、数量异常的动静脉瘘；后天性子宫动静脉瘘是由子宫内手术操作（剖宫产、刮宫术及流产等）或妇科恶性肿瘤所致，为单发疾病[4]。后天性子宫动静脉瘘又称创伤性子宫动静脉瘘，其发病机制为创伤的子宫动静脉周围血肿机化后，动静脉血管壁受损伤形成间接相连，或动脉分支与子宫内膜内静脉或肌层内静脉相互连通，Takeda等[5]研究发现，术后身体发热及伤口局部发炎感染造成的一系列反应也会诱发子宫动静脉瘘。有研究[6]指出，激素水平改变的情况下（大量雌孕激素药物、月经期、妊娠等）也可引发子宫动静脉瘘。本研究中患者多有剖宫产史及流产史，手术较复杂，创伤性子宫动静脉瘘发生率较高。

图4 超声多普勒频谱为高速低阻的血流信号Figure 4 Doppler ultrasound spectrum showed high speed and low resistance blood flow signal

阴道出血是子宫动静脉瘘临床常见症状，动静脉瘘畸形血管所在位置对患者症状影响较大[7]。子宫下段发生动静脉瘘时，除妊娠时为子宫峡部，妊娠期峡部增长，由原来的1 cm增长至6～10 cm，血管扩张，增加出血机会，且峡部自身结构丧失必要的肌组织，导致一旦出血后，会不断出血，多为月经期大出血就诊。本研究第13例患者因阴道大出血2次（第三产程及自然分娩后7 d内发生）就诊。月经期大出血的患者因阴道大出血率随子宫动静脉瘘的位置（侧壁、宫底处）及月经周期内子宫内膜脱落而增加，本研究第4、6、9、10、11、12例患者均为此情况。实际诊断表明，子宫动静脉瘘的表现较为平缓，临床表现为毫无征兆的大出血，且会反复发作，期间若进行刮宫术会加重症状。

有临床研究[8]显示，运用子宫动脉造影能较好反映动静脉病变状况，因此，子宫动脉造影可作为临床诊断子宫动静脉瘘非常有价值的“黄金法则”。然而有创检查的子宫动脉造影，可增加患者痛苦。唐华等[9]通过病例分析认为，子宫动脉造影检查在瘤腔闭塞的假性动脉瘤及小的子宫动静脉瘘中易漏诊，因此，具有一定局限性，不能作为临床常规检查子宫动静脉瘘的检测方法，仅在需栓塞治疗时使用。在实际诊断中常采用彩色多普勒超声排查阴道出血原因，超声诊断子宫动静脉瘘准确率较高并有特征性改变[10]。且超声具有可实时监测、可重复使用、无创、方便、价低等优点，因此，常用超声诊断子宫动静脉瘘，且为子宫动静脉瘘的首选检查手段，基本代替了子宫动脉造影检查。本研究结果显示，对于子宫动静脉瘘的诊断，仅凭超声二维图像难以确诊，但其在彩色超声和多普勒频谱上特征典型，可明确诊断，与Huang等[11]研究结果相符。子宫动静脉瘘彩色超声表现为彩色混迭和血流方向不同，彩色超声和多普勒频谱能较好反映其血流动力学特色。本研究结果显示，子宫肌层存在异常丰富的血流信号（混合回声区或无回声区内），同一扫描平面上可见“湖泊样”或“彩色混迭状”的源头及流动方向不一的血流信号；测定彩色血流团内呈动静脉混合频谱，多普勒频谱为高速低阻，阻力指数为0.27～0.44，平均阻力指数为0.34，收缩期最大值流动速度可达41～99 cm/s，静脉与相邻的动脉均相连，失去特有的波形特点，与正常子宫肌层内血管频谱差异显著。

临床上盆腔动脉造影可清晰显示先天性子宫动静脉瘘血管间的多重连接，瘘口广泛而细小，这与后天性子宫动静脉瘘盆腔动脉造影有明显区别[12]。但无论是先天性还是后天性，超声均无法鉴别。先天性子宫动静脉瘘的病变范围广，栓塞治疗对新建立的侧支循环血管无效，且若合并有广泛盆腔血管畸形，进行外科手术较为困难。因此，对于子宫动静脉瘘治疗选择栓塞治疗还是手术治疗仍需术前血管造影检查。子宫动静脉瘘应与无血流动力学改变的宫旁血管及盆腔静脉曲张综合征进行鉴别[13]。在二维图像中无血流动力学改变的宫旁血管及盆腔静脉曲张综合征均在宫旁观察到不规则的管样无回声区，彩色超声可在无回声区内部显示有规则，且频谱正常的静脉波形的血流信号。本研究结果显示，26例子宫动静脉瘘患者子宫表现为子宫轻微增大或无变化，回声不匀称且分布在近宫腔内膜处周边的子宫肌壁，能发现呈囊实混合性或无任何规则无回声区域，类似“蜂窝样”，其中声像图无明显特征性22例，其他诊断宫腔内绒毛膜残留，见宫腔内囊实混合型病变合并血HCG升高4例，说明二维图像不能显现血流信号，无法判断子宫动静脉瘘。此外，子宫动静脉瘘应与妊娠及相关疾病进行鉴别[14]。妊娠过程中，位于滋养层的细胞不断增多，且在胎盘内绒毛多个地方易形成动静脉瘘，胎盘肌层内可能存在大量的红色血，呈现较低的阻值变化。这种改变在异位妊娠、流产不全时更加明显。以上情况被诊者均会呈现阴道出血状况，但超声无法鉴别上述妊娠疾病与子宫动静脉瘘，因此，应综合考虑确诊者的临床表现及血β-HCG的实时数据并对其进行鉴定，不能随意进行清宫。

超声可诊断子宫动静脉瘘，但存在局限性，有时不能明确动脉为子宫动静脉瘘的来源；不能明确血管是否参与血供，但动脉造影可清晰了解入瘘动脉和血管畸形程度，但并不全面[15-16]。本研究中25例获得随访，保守治疗18例，介入术治疗7例，随访3个月～2年，均未见复发（阴道大出血）且月经正常，不影响患者正常工作和生活，2例自然妊娠并分娩。本研究中4例超声诊断为子宫动静脉瘘，但动脉造影为阴性，临床怀疑为子宫动静脉瘘，经部分栓塞子宫动脉，阴道出血状态隐没，提示超声判别正确。能证明子宫动静脉瘘应首选超声检查，且对于栓塞的效果及监测药物的疗效均可首选彩超超声检查。

综上所述，彩色多普勒超声可明晰、精确的体现子宫动静脉瘘的病灶，可作为临床子宫动静脉瘘的主要鉴别手段，且为无创性诊断，可有效减少不必要的活检及手术操作，值得临床推广应用。