标准化踝泵运动功能锻炼对老年髋部骨折患者康复期血栓前状态及康复效果的影响

潘迎春 程俊 王桃红 吴小秀 (安徽医科大学附属安庆第一人民医院，安徽 安庆 246003)

静脉血栓栓塞症(VTE)是指患者血液在静脉内发生凝结，阻塞血管，包括下肢静脉血栓(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PE)〔1〕。根据临床数据及尸检数据预估，患者一旦并发VTE，其死亡率可高达10%～15%〔2〕。而PE是髋部骨折患者围术期死亡最重要的原因之一，而DVT是PE危险因素。DVT临床症状隐匿，较易被漏诊〔3〕。血栓前状态(PTS)是指血液发生的生化学及流变学的病理改变状态，是患者发生DVT的前一状态。PTS是通过一系列反应血液流变学及生化学的指标部分或全部出现异常来界定的一种状态，患者出现PTS没有明显的临床症状〔4〕。老年髋部骨折(GHF)患者发生DVT的风险较高。按新的疾病治疗康复理念，疾病风险因素前置管理是最好的疾病管理理念〔5〕。因此如何预防PTS的发生成为预防GHF患者并发DVT的关键。近年来，踝泵运动在下肢骨折患者康复中的作用得到临床广泛认可，但大多数医院采取患者自行锻炼的方法进行，在部分医院效果并不稳定〔6〕。本文拟分析标准化踝泵运动功能锻炼方案对GHF患者PTS及康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年5月安徽医科大学附属安庆第一人民医院收治的GHF手术患者97例，按照入组序号分组，单号49例为对照组，双号48例为观察组。观察组男20例，女28例，年龄61～93岁，平均(75.94±8.07)岁，体重指数(BMI)23.97～25.76 kg/m2，平均(24.27±1.89)kg/m2，手术类型：内固定手术18例，人工髋关节置换术30例；对照组男20例，女29例，年龄63～91岁，平均(76.47±8.07)岁，BMI 23.81～25.71 kg/m2，平均(24.19±1.92)kg/m2，手术类型：内固定手术20例，人工髋关节置换术29例。纳入标准：①年龄≥60岁，性别不限；②认知功能正常，能配合医护人员治疗及护理；③了解参加此次研究利弊，自愿参加；④签署知情同意书。排除标准：①入组前确诊为VTE者；②有家族VTE疾病史者；③入组前3个月有抗凝药或抗血小板药物或静脉活血药物应用史者；④既往有精神病史者；⑤合并其他严重疾病无法配合完成相关康复锻炼内容者；⑥研究方案所需资料收集不完整者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组行常规康复锻炼，观察组在常规基础康复锻炼基础上再予以标准化踝泵运动功能锻炼。两组均行康复锻炼至术后3个月。常规康复干预：根据患者的个体情况制定康复锻炼方案，并对患者及其家属进行指导，(1)被动运动锻炼：术后由责任护士指导家属对患者实施下肢按摩，从远端开始逐渐向近心端按摩，每次15 min，3次/d；采用肢体智能运动训练治疗护理器(CPM)对患者实施锻炼，从 30°逐渐过渡到60°，2次/d；(2)主动运动：患者具备一定的活动能力后指导患者行踝泵(双脚用力向头部方向绷起，保持2 s；足尖向下绷紧，保持2 s，5 min/次，3次/d)、直抬腿(健腿抬高，同时足跟离床面10 cm，此姿势保持10 s；患腿试抬高10 s，5 min/次)、关节屈曲练习(足跟不离开 床面，屈曲患肢，每天至少20次)。上述主动锻炼内容根据患者心肺情况逐渐增加至15～20 min/d。标准化踝泵运动功能锻炼：(1)由骨科资深临床医师、康复医师及资深康复外科护士从各自岗位角度出发，起草、讨论踝泵运动功能锻炼标准操作流程，内容包括：踝泵运动概念、锻炼目的、锻炼方法、培训责任人、监护责任人，锻炼质量保证体系等，确保通过标准化踝泵运动功能锻炼者能得到有效培训，患者执行锻炼方案有人指导有人管理，确保锻炼效果。(2)对患者及家属进行标准化踝泵运动功能锻炼程序：责任护士协助康复医师对患者及其照护家属进行培训，使患者及家属了解踝泵锻炼的目的、对髋关节功能恢复的意义、锻炼过程中遇到问题的反馈途径，康复医师对每个动作进行示范，确保患者明白锻炼原理及方法，每日锻炼内容记录的填写等内容。责任护士与患者充分沟通，协助患者制定每日锻炼开始时间、持续时间等内容，便于责任护士安排时间监护管理。(3)责任护士作为标准化踝泵运动功能锻炼方案的监督人：术后第1周，按照锻炼时间表，每个阶段的锻炼责任护士需安排时间现场指导，及时讲解并纠正锻炼过程中动作方面存在问题，对患者锻炼过程中可能出现的疼痛、不适及心肺情况进行评估，适当调整锻炼方案，减缓或提升锻炼进度。观察组连续康复锻炼至术后3个月。

1.3观察指标及方法 检测并比较两组手术当天、术后1 w血浆纤维蛋白原(Fib)、血浆纤维蛋白降解产物(FDP)、 D-二聚体(D-D)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)；两组术后均观察随访3个月，术后1、2、3个月行超声检查，明确患者是否出现DVT。检测并比较两组术后3、6个月髋关节功能(Harris)、日常生活能力(ADL)；收集并比较两组术后下床时间、术后住院时间、术后并发症率。

1.3.1PTS相关指标检测 所有患者手术当天、术后1 w采集空腹静脉血于抗凝管中，离心取上层黄色血浆，采用血液凝固分析仪检测Fib、FDP、D-D、PT、APTT。

1.3.2DVT的诊断标准 所有患者术后1、2、3个月行下肢静脉加压超声检查，若出现下述情况判为DVT：①静脉腔内部分或完全被强弱不等的实性回声占据；②超声探头加压时静脉管腔无变化或部分变瘪；③下肢或其近、远端经脉冲和彩色多普勒均未探及血流，挤压远侧肢体无血流增加；④脉冲多普勒探及部分位置血流信号不受呼吸运动影响为连续性血流频谱；⑤彩色多普勒示血流充盈缺损，经挤压远端肢体仅可见细小血流通过者。

1.3.3Harris功能测评 由同一位经过培训的康复科医师对患者术后3、6个月进行髋关节功能测评，测评项目包括：疼痛、活动度、步行能力、日常生活活动，总分100分，得分越高说明髋关节功能越好。

1.3.4ADL测评 由同一位经过培训的康复医师于术后3、6个月采用Barthel指数评分表测评患者进食、修饰、洗澡、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、转移床椅、平地走45 m、上下楼梯情况，每项分为完全自理、较小帮助、较大帮助及完全依赖，分别赋分10分或5分，总分100分，得分越高说明自理能力越强。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期PTS相关指标比较 两组手术当天Fib、FDP、D-D、PT、APTT水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 w，两组Fib、FDP、D-D水平较手术当天下降，且观察组低于对照组，PT、APTT较手术当天上升，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

组别n时间 Fib(g/L)FDP(mg/L)D-D(μg/L)PT(s)APTT(s)对照组49手术当天3.84±0.8421.37±6.023 578.41±1 027.7611.91±1.0931.15±4.92观察组483.91±0.8621.46±6.113 607.57±1 021.2811.72±1.1231.17±4.89t值0.2140.5510.5480.5340.102P值0.8710.4490.4360.4170.937对照组49术后1 w3.41±0.561)18.32±3.141)2 761.24±689.051)12.05±0.611)32.08±4.061)观察组483.15±0.421)16.14±2.821)2 239.08±720.411)12.48±0.711)33.71±4.511)t值5.3054.8474.5173.2244.012P值0.0000.0000.0070.0310.011

2.2两组术后不同阶段DVT发生率比较 观察组术后1、2、3个月确诊为DVT率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后不同阶段DVT发生率比较〔n(%)〕

2.3两组术后不同阶段Harris及ADL评分比较 观察组术后3、6个月Harris评分及ADL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组术后不同阶段Harris及ADL评分比较分)

2.4两组术后恢复时间比较 观察组术后下床时间〔(3.02±0.35)d〕短于对照组〔(4.13±0.4)d〕，差异有统计学意义(t=4.627，P=0.000)。

2.5两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.382,P=0.023)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

研究显示，骨折患者术后并发PTS的风险因素较多，如高龄、骨折部位、基础疾病、麻醉等，且髋部骨折患者发生PTS的风险显著高于其他部位骨折，因此重视对GHF患者围术期PTS的预防是该手术成败的重要衡量指标之一〔7〕。下肢静脉血向心回流需要静脉瓣、骨骼肌及胸腔负压吸引功能均正常才能顺利完成，下肢肌肉中的静脉血回流也需要肌肉泵功能正常。临床研究显示〔8,9〕，踝关节运动对下肢静脉血回流有促进作用，以踝关节的“环转”运动效果最佳。且从踝关节的运动频率对静脉血回流持续时间、对股静脉血流动力学的影响研究认为踝关节运动可在患者术后清醒时即刻开展以促进股静脉血液流速度，降低PTS风险〔10〕。虽然踝泵运动较为简单，但不同的运动时间、频率、实施方法都可能影响下肢静脉血回流的持续时间及对股静脉血流动力学指标的影响〔11,12〕。目前临床对于PTS尚无明确的诊断标准，可能与PTS无明显临床症状有关。为了正确认识PTS，临床研究提出采用血液流变学相关指标来指示PTS〔13,14〕。临床较为认可的指标包括血浆Fib、FDP、D-D、PT、APTT，认为中2项及以上出现异常即可判断为PTS状态〔15,16〕。本研究结果提示标准化踝泵运动功能锻炼方案可获得更有效地促进下肢静脉血回流及股静脉血液流变学改善的效果，从而降低术后DVT发生率。老年髋部骨折患者手术受到创伤、紧张及其他负性情绪、疼痛等刺激后凝血系统被激活，导致术后短期内会出现Fib、FDP、D-D水平上升、PT、APTT水平下降〔17，18〕。术后患者经抗凝治疗、适当的康复锻炼、情绪状态的稳定，Fib、FDP、D-D水平会逐渐下降，而PT、APTT水平会逐渐上升〔19〕。GHF患者术后不同阶段PTS相关指标均趋于正常〔20〕，表明其循环系统受影响较小，患者并发其他并发症的风险及肌肉功能降低的风险也随之降低，使得患者日常自理能力、髋关节功能等所受影响也下降，从而降低患者的恢复时间，提高髋关节功能的康复效果。

综上，标准化踝泵运动功能锻炼可有效提升GHF手术患者术后髋关节功能康复效果及生活能力，改善患者血栓前状态相关指标，降低DVT发生率，对患者术后康复质量及安全性具有较高的临床价值。