渐进性注意力联合双重任务训练对轻型颅脑创伤患者认知、运动、平衡功能的影响

张娟 张超 方小群 周玉妹 周甜甜 毕蒙蒙

(南昌大学第二附属医院 1护理部，江西 南昌 330000；2康复医学科)

目前至2030年颅脑创伤(TBI)仍是导致神经障碍的三大疾病之一〔1〕。全世界每年发生(5 000～6 000)万例TBI，是全球青年人死亡和致残的主要原因〔2〕。约30%的TBI患者在25岁前经历过至少1次需要治疗的TBI〔3〕。TBI中90%为轻型颅脑创伤(mTBI)，是中重型颅脑创伤的3倍〔4〕。全球疾病负担研究表明，TBI存活者混合标准化死亡率比为2.18〔5～7〕。TBI是迟发神经系统疾病的一个风险因素〔8〕，轻、中型颅脑创伤患者虽格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)较高，但65% mTBI患者存在脑震荡后遗症，后期会存在不同程度认知、行为、情感和睡眠障碍等〔9,10〕。与其他疾病相比，TBI患者疾病恢复期较长，进行复杂日常活动时需依赖他人帮助才可完成，造成自理能力和生存质量低下且可引发社会孤立〔11〕。加强康复训练是改善TBI患者预后的重要途径，目前尚未发现有效改善TBI患者平衡、步态能力的康复治疗技术〔12〕。本研究将新型的渐进性注意力联合双重任务训练模式应用于mTBI患者，比较3种训练方式的效果，探索适宜mTBI患者的康复治疗方案。

1 对象及方法

1.1研究对象 选取2018年1～12月在南昌大学第二附属医院神经外科住院治疗的mTBI患者96例，采用随机数字表法随机分为3组，每组32例。A组(常规康复训练)，B组(常规康复+双重任务训练)，C组(常规康复+渐进性注意力+双重任务训练)。纳入标准：①符合WHO的TBI诊断标准，经颅脑CT或磁共振成像(MRI)确诊为mTBI，GCS评分>13分；②年龄>45岁；③不需助行器可独立安全行走至少30 m者；④平衡功能障碍、姿势、步态异常，站位平衡≥Ⅱ级者；⑤伤侧肢体肌力≥Ⅲ级；⑥简易精神状态量表(MMSE)评分≥10分，有一定听觉及理解能力。排除标准：①既往有脑外伤、影响认知功能疾病史和其他颅内疾病史,合并其他重大疾病者；②近3个月内服用抗精神病药、有酒精依赖史或药物滥用史。患者均知情同意且自愿参加本研究。3组一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1成立康复小组 由1名医生、2名康复治疗师、4名护师及3名研究生组成康复治疗小组。医生负责实施方案过程中的质量控制；康复治疗师制定及实施康复训练方案；护师辅助治疗师实施康复训练；研究生负责评价训练的实施效果。训练前由小组成员共同拟定渐进性注意力联合双重任务训练的具体措施(包括时间、频率、时长、训练项目等)并进行为期1 w的同质化培训，后期由康复实施小组对患者实施训练。

1.2.2常规康复训练 待患者病情稳定后进行认知、运动、平衡和步态训练。①认知训练包括注意力、定向力及记忆力训练。②运动训练主要是日常生活自理能力训练。③平衡训练包括站立时不同方向重心的练习。④步态训练包括向前走、倒着走、跨越障碍物行走和走S形路线。每天1次，每次30 min，每周6 d，持续4 w。

1.2.3认知双任务训练 常规康复训练结束后嘱患者休息20 min后在治疗师指导下训练，项目包括：①边走边重复一个成语或写一个常见字；②边走边逐个倒数日和月,从星期日数到星期一,从12月数到1月；③边走边倒数计数从10数到0；④边走边让患者说出治疗师说出的1个3位数和1个4位数，边走边让患者倒序说出治疗师给出的1个3位数(如123,321)和1个4位数(如1234,4321)；⑤边走边交谈或在上楼梯时与人交谈；⑥边走边从治疗师提供的数字1～50或50～100倒着数10个数；⑦边走边做减法运算，由治疗师从1～49或50～99中随机选个数字让患者做该数字连续减3的运算并说出结果，计算10次后结束。每天1次，每次40 min，每周6 d，持续4 w。

1.2.4运动双任务训练 认知双任务训练结束后嘱患者休息20 min后在治疗师指导下训练，项目包括：①双手持1个或2个球(直径约20 cm)行走；②双手撑伞行走；③边走边摇拨浪鼓或边走边打快板或边走边拍篮球(直径约24.6 cm)；④手握1个球，同时任意一侧脚踢另1个球向前走；⑤治疗师指导患者优势脚抬高在15 cm高的台子上，站着保持平衡5 min，然后换非优势脚做同样的动作。指导患者在15 cm高的台子上双脚交替上下移动。⑥从一张有靠背的椅子上坐和站各10次。每天1次，每次30 min，每周6 d，持续4 w。

1.2.5渐进性注意力训练 (1)卧位期：①冥想训练，在安静房间先嘱患者缓慢深呼吸5 min，同时指导患者在吸气和呼气时冥想发生过开心的事，依次放松足部、双腿、双上肢和手部肌肉。②凝视训练，黑板上用红笔画几个圆点，从上到下，从大到小排列，嘱患者先看最大的圆点，尽量延长不眨眼睛的时间，练到能长时间一眨不眨地凝视这个红点时可换小的红点继续训练，每次以眼睛不累为准。(2)站立期：天女散花法，取10种颜色、大小适中的25～30个气球，由3人手握气球同时向上抛起，气球全部落下后嘱患者看颜色并计时，然后让患者转过身说出记住的气球颜色。(3)行走期：寻物游戏法，将常用的生活用品放在一起，护士念一个东西，嘱患者找出来，随着患者反应能力增强，所念语速可增快，每天训练2次，每次10 min。(4)生活自理期：手指操，每天1节，每节8拍共6次，有顶指运动、立指运动、手指打鼓、握指运动、翻掌运动、反交运动等。每天1次，每次30 min，每周6 d，持续4 w。

1.3评定指标及评价方法 治疗前及治疗4 w后，采用MMSE、改良Barthel指数得分、Berg 平衡量表，由另一位对分组不知情的康复治疗师双盲评估3组认知、运动及平衡功能，用便携式三维步态分析仪〔13〕评估其步态变化。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验和方差分析。

2 结 果

2.13组治疗前后认知、运动、平衡功能比较 治疗前3组MMSE、改良Barthel指数得分、Berg评分差异无统计学意义(P>0.05),治疗4 w后3组得分均较治疗前显著升高(P<0.05),C组MMSE、Berg评分明显高于B组和A组，B组MMSE、Berg评分也明显高于A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2、表3、表4。

表2 3组治疗前后MMSE评分比较(分，

表3 3组治疗前后改良Barthel指数得分比较(分，

表4 3组治疗前后Berg评分比较(分，

2.23组治疗前后步态参数比较 治疗前3组步频、步幅、步速差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4 w后3组步频、步幅、步速均较治疗前显著升高(均P<0.05)，且治疗4 w后C组的步态参数显著高于A组和B组同时间点，B组步态参数和A组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨 论

双重任务指同时执行两项任务或多项任务,国外将双重任务划分为运动双重任务和认知双重任务〔14〕。双重任务能力已作为一种测评年龄、疾病相关步态及平衡控制的新方法，是评价脑震荡患者恢复情况的有效指标，已被作为一种有效的新型康复训练方法〔14～16〕。有研究指出〔17〕，渐进性注意力训练是一种无不良反应的认知疗法，对患者进行注意力训练时应逐步从单一视听刺激模式过渡到复杂的视听双重刺激模式。据报道有25%～70%TBI患者存在不同程度的认知障碍，部分患者可遗留永久性认知功能障碍，且有23.8%～81%的TBI患者伤后肌肉力量较弱，影响坐位-站位平衡，从而增加跌倒风险〔18〕。

传统康复治疗多关注肢体功能的单一任务训练，对于完成运动训练中的认知功能缺乏足够的重视，患者更多获得的是随意运动，而非模式化运动，在治疗时获得的功能难以在复杂性的日常生活中运用〔19〕。相对于单一任务训练，双重任务训练更贴近日常生活，同时执行多项任务，患者出院后可快速适应居家生活。结果与Ying等〔20〕对脑卒中患者的研究结果相似，这是因为本研究先对患者进行渐进性注意力训练，强化视听觉系统的信息输入能力，然后实施双重任务训练，激发前庭系统为大脑提供位置信息的刺激能力。人体对姿势和平衡的控制是知觉、认知和运动系统交互作用的结果，其受运动中枢的调节及认知和感觉加工过程的共同影响。Plummer-D′Amato等〔19〕研究指出双重任务条件下步态训练结合特定认知训练比单一任务步态训练降低双重任务干扰更好。多数接受常规康复治疗的TBI患者出院后，行走过程中仍无法执行双重任务或执行双重任务时存在跌倒风险。因此，有必要制定合理有效的双重任务平衡和步态训练方法，以改善患者出院后自理能力，从而促进社区功能性和促进其重返社会。研究指出，运动双重任务训练、认知双重训练、运动-认知双重任务训练均会提高患者肢体平衡能力，其中认知-运动双重任务步态训练效果最显著〔21〕。传统改善平衡的康复训练都是在单任务条件下进行的，但跌倒多发生在两个或多个任务同时进行时〔22〕。基于双重任务训练行走评估的结果可反映患者综合能力及预测跌倒风险，可针对性给予早期预防。蔡庆等〔23〕指出与常规平衡功能训练相比，双重任务训练对平衡功能的改善更具优势。Silsupadol等〔24〕指出双重任务训练比单一任务训练能明显改善患者平衡功能及步行速度。本研究中B组步态参数和A组相比差异无统计学意义，可能和样本量及干预时间有关,因此在后续研究中,需从多中心、跨领域的视角来研究多维双重任务训练对mTBI患者认知、运动及平衡的积极作用,且应采用纵向研究设计,探讨该训练模式随时间变化的趋势。渐进性注意力训练联合双重任务训练训练操作简单且安全性高，对患者功能要求不高且可实现整体功能的同步训练，有利于实现回归家庭、回归社会的康复目的。