经皮椎间孔镜髓核摘除术与小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗老年腰椎间盘突出症近期效果比较

王淼鑫

郑州市第十五人民医院骨科 郑州 450041

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是指在外力作用下发生退行性病变的腰椎间盘纤维环不同程度破裂、连同髓核及软骨板(或单独)向外突出，导致窦椎神经及神经根受刺激或压迫，从而引起腰腿疼痛、行走受限等症状的疾病[1]。对非手术治疗3个月效果不佳的患者，建议实施髓核摘除术以解除对窦椎神经及神经根的刺激或压迫[2]。小切口椎板间开窗髓核摘除术(Small incision interlaminar fenestration，SIIF)和经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是临床治疗LDH的常用术式。本研究回顾性比较了我院2019-03—2020-05行PTED术与SIIF术治疗的68例老年LDH患者的近期效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均有程度不等的间歇性跛行、腰背痛，以及下肢放射性疼痛等症状，并经脊柱MRI检查确诊[3]。(2)年龄>60岁，经牵引、理疗、按摩等非手术治疗无效或复发的患者。排除标准：(1)脊柱感染性疾病、肿瘤、畸形，以及严重骨质疏松症患者。(2)重要器官严重功能障碍，有相关手术禁忌证的患者。根据上述标准共纳入68例老年LDH患者。依据不同手术方法分为PTED组(36例)和SIIF组(32例)。本研究经院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2手术方法手术步骤均参考文献[4-5]实施。(1)SIIF术：全麻，患者取俯卧过伸体位，C型臂X线机透视下以病变椎间隙为中心，于脊柱稍偏患侧做4 cm纵切口。依次切开、分离，充分暴露椎板、关节突关节和椎板间隙。咬除上位椎板部分下缘，行病变椎间隙开窗1.2 cm×1.5 cm。取出黄韧带，用神经拉钩小心将神经根及硬膜囊牵向内侧。清除突出髓核组织、部分碎裂纤维环，以及椎间松动残余髓核组织。松解神经根以观察到硬囊膜随心跳搏动为止。生理盐水充分清洗创面，止血、放置引流管，缝合切口。PTED术：体位同SIIF术。依据影像学检查确定的病变节段作为穿刺点，局部麻醉下以18号椎间盘穿刺针于上关节突外侧刺入。C型臂X线机正位透视下穿刺至棘突正中央、侧位透视穿刺至椎间隙中后1/3处。退出穿刺针，22号椎间盘造影针常规行椎间盘造影。C型臂X线机透视明确髓核组织造影形态、椎间盘组织形态变化、纤维环破裂程度等情况。置入导丝，在导丝入皮肤处做约6 mm切口。沿导丝逐级扩张建立手术通道，C型臂X线机透视下将工作套管置入椎间孔，正位到棘突中线前面，侧位至椎间隙中后1/3处。固定工作套管，取出扩张套管，连接显像系统与吸引冲洗系统。置入椎间孔镜，清理造影时蓝染的病变髓核组织及脂肪组织，对神经根减压后取出工作套管，缝闭切口。

1.3观察指标和评价标准(1)切口长度、术中出血量、手术时间、并发症(硬脊膜损伤、切口血清肿)和住院时间。(2)术前及术后3个月采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛度[6]；采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[7]评价功能障碍程度；采用JOA量表[8]评价患者的腰椎功能。术后6个月，采用Macnab评分标准[9]评价2组疗效：腰腿疼痛完全消退，直腿抬高幅度>70°为优。有轻微腰腿疼痛，基本不影响正常生活、工作，直腿抬高幅度30°～70°为良。腰腿疼痛有所改善，对正常生活、工作有一定影响，直腿抬高幅度<30°为可。腰腿疼痛无改善，活动受限，严重影响正常生活、工作为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1患者的基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2切口长度等指标PTED组的切口长度、术中出血量、手术时间和住院时间均显著优于SIIF组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。PTED组发生切口血清肿1例，并发症发生率为2.78%；SIIF组发生硬脊膜损伤2例、切口血清肿4例，并发症发生率为18.75%。差异有统计学意义(χ2=4.680,P=0.031)。

表2 2组切口长度等指标比较

2.3手术前后的VAS评分、ODI评分、JOA评分、SF-36评分术后3个月时2组患者的VAS评分、ODI评分、JOA评分均较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；但2组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 手术前后2组患者VAS评分、ODI评分、JOA评分、SF-36评分比较分)

2.4治疗效果2组治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组治疗效果比较

3 讨论

对于症状较轻、病程较短的LDH患者，可采取包括卧床休息、佩戴腰围逐步下床活动、理疗、应用非甾体抗炎药物，以及骨盆牵引等非手术方法治疗。对于症状严重，频繁复发、经规范非手术治疗无效，且症状逐渐加重而影响日常生活和工作等患者，需给予突入髓核摘除术，以有效改善预后[10]。

SIIF是治疗LDH的有效术式，其通过后路椎板间隙入路，手术区域暴露充分，可同时切除病变髓核组织和进行神经减压。但在充分暴露病变组织时，因需要过多剥离肌肉、筋膜等组织，以及需对神经根及硬囊膜进行牵拉，故切口较长、手术用时和出血量较多，而且神经根损伤、硬囊膜破裂等并发症发生率较高，不利于术后腰椎功能恢复[11]。

PTED是近年来快速发展的脊柱外科微创技术，其在局麻下通过工作通道施术，将拟切除的病变髓核组织染成蓝色，在椎间孔镜下可清晰辨认和清除蓝染的病变髓核组织，在有效解除神经根受压的同时，对椎旁肌肉、神经、血管等组织的损伤较小，生物力学稳定性及脊柱稳定性更好，有利于腰椎功能恢复。因此，与SIIF比较，具有手术切口小、手术用时和出血量较少，而且神经根损伤、硬囊膜破裂等并发症发生风险较低等优势[12]。

本研究回顾性比较了我院近年来行PTED术与SIIF术治疗的68例老年LDH患者的近期效果，结果显示，术后2组患者的VAS评分、ODI评分、JOA评分均较术前显著改善，而且近期总优良率均达91%以上，差异均无统计学意义。但PTED组的切口长度、并发症发生率等指标均显著优于SIIF组，差异均有统计学意义，效果肯定。由于本研究样本量较少，属于回顾性研究，而且未进行长期随访，故需进一步开展前瞻性、大样本的随机对照研究，并进行长期随访，为临床提供更为可靠的依据。