经阴道超声联合MRI在剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的诊断价值

宋界菊，李利霞

（1.济宁市任城区二十里铺街道社区卫生服务中心妇产科，山东 济宁 272100；2.济宁市任城区妇幼保健院妇产科，山东 济宁 272100）

剖宫产后子宫瘢痕妊娠是指孕囊着床于剖宫产术形成的子宫瘢痕上，是异位妊娠中的常见类型，属于剖宫产术后远期并发症，子宫瘢痕妊娠可引起多种不良妊娠结局，例如子宫破裂出血、前置胎盘、胎盘植入等[1]。影像学检查在筛查子宫瘢痕妊娠中具有重要作用，经阴道超声是目前妇产科检查的常用方法，对子宫瘢痕妊娠具有一定的敏感度，但由于瘢痕组织易与周围的脏器相贴或相互推移，使超声检查受到限制，导致漏诊情况的发生。核磁共振成像（MRI）对于软组织具有较高的分辨率，且多序列扫描能够更好地观察子宫内部结构，可减少漏诊与误诊情况的发生，具有较大的优势，两种检查方法联合，逐渐被应用于剖宫产后子宫瘢痕妊娠的诊断中[2-3]。本研究旨在探讨经阴道超声联合MRI在剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取济宁市任城区妇幼保健院2017年1月至2019年12月135例剖宫产后妊娠孕妇，开展前瞻性研究。研究对象年龄20～43岁，平均（29.6±4.6）岁；剖宫产次数1～3次，平均（1.5±0.2）次；距上次剖宫产2～12年，平均（5.2±1.3）年。研究经院内医学伦理委员会批准，孕妇或家属对本研究知情并同意。纳入标准：符合《临床诊疗指南：妇产科学分册》[4]中的相关诊断标准者；血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测值均为阳性者；单胎妊娠者；停经时间＜12周者等。排除标准：合并子宫肌瘤与卵巢病变者；合并滋养细胞疾病者等。

1.2 方法 所有孕妇均行经阴道超声和MRI检查。阴道检查方法：本次研究采用日本东芝企业生产的超声诊断仪，使用阴道探头，频率为5～7 MHz，检查前排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头套上安全套之后然后缓慢置入阴道，观察孕囊位置、瘢痕关系、瘢痕厚度等。MRI检查方法：采用荷兰飞利浦公司生产的1.5 T超导磁共振设备，采用体部相控阵线圈。所有孕妇均行平扫和增强扫描。孕妇保持仰卧位，扫描范围为整个盆腔。本次研究使用Gd-DTPA造影剂，注射量为0.1 mmol/kg，注射速率为2.0 mL/s，注射3～10 min后进行增强扫描。横断位、矢状位扫描，FOV为200～300，层厚5 mm，间隔1 mm。本次研究由影像科2位工作时间超过5年的医师进行双盲阅片诊断。

1.3 观察指标 ①以手术结果为金标准，比较单独经阴道超声检查、单独MRI检查以及经阴道超声联合MRI检查的诊断符合率。②比较2种检查方法的影像学表现。③比较单独经阴道超声检查、单独MRI检查以及经阴道超声联合MRI检查的诊断结果。④比较不同检查方法的灵敏度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性） ×100%；特异度=真阴性/（真阴性+假阳性） ×100%；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性） ×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性） ×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验，多组间计数资料比较采用χ2趋势检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断符合率 手术结果显示，135例孕妇中，96例确诊为子宫瘢痕妊娠孕妇，经阴道超声联合MRI诊断诊断符合率高于经阴道超声与MRI单独检测，3种检查方法的诊断符合率经比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 不同检查方法的诊断符合率

2.2 影像学表现 96例确诊为子宫瘢痕妊娠孕妇中有91例子宫瘢痕位于子宫下段前壁，5例子宫瘢痕位于子宫体部前壁；子宫瘢痕超声征象为子宫肌层连续性中断，局部变薄或楔形凹陷；子宫瘢痕MRI征象为T1WI、T2WI均为低信号且子宫前壁明显变薄；超声与MRI测量孕囊和膀胱之间子宫肌层厚度分别为（2.5±0.6） mm和（2.4±0.7） mm。图1：经阴道超声图像，可观察到子宫下段前壁孕囊位于前壁瘢痕处。图2：MRI矢状位增强扫描图像，子宫下段前壁瘢痕处可观察到孕囊。

图1 子宫瘢痕妊娠孕妇经阴道超声图像

图2 子宫瘢痕妊娠孕妇MRI增强扫描图像

2.3 诊断结果 手术结果显示，135例孕妇中，阳性为96例，阴性为39例；经阴道超声检查结果显示，真阳性为75例，真阴性为32例，误诊7例，漏诊21例； MRI检查结果显示，真阳性为84例，真阴性为34例，误诊5例，漏诊12例，经阴道超声联合MRI检查结果显示，真阳性为95例，真阴性为38例，误诊1例，漏诊1例，见表2。

表2 不同检查方法诊断结果比较

2.4 灵敏度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值 经阴道超声联合MRI检查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于经阴道超声与MRI单独检查，三者间灵敏度、阴性预测值比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

3 讨论

目前临床仍未明确剖宫产后子宫瘢痕妊娠的发生机制，有学者认为其是由于子宫切口愈合不良导致瘢痕与子宫内膜之间存在间隙，若孕囊在瘢痕附近着床，可能导致滋养细胞进入间隙甚至穿透肌层，容易引起多种不良妊娠结局[5]。因此尽早筛查子宫瘢痕妊娠孕妇，对降低不良妊娠结局发生概率具有重要意义。

影像学检查在筛查子宫瘢痕妊娠中具有较好的应用价值，经阴道超声是妇产科常用检查方法。通过MRI图像能够观察异位妊娠出血块结构，在子宫瘢痕妊娠临床治疗中具有重要的指导作用，尤其是手术方法的选择，经阴道超声和MRI联合诊断在子宫瘢痕妊娠中能够进一步提升诊断准确率[6]。本研究结果显示，经阴道超声和MRI联合诊断时，其诊断符合率高于经阴道超声与MRI单独检查，提示经阴道超声和MRI联合诊断能够显著提升子宫瘢痕妊娠的诊断准确率。

经阴道超声能够有效观察孕囊位置并且可以通过胎心搏动观察胚胎的生存状况，同时通过观察孕囊与子宫瘢痕位置来判断是否为子宫瘢痕妊娠，操作较为简单，MRI具有较高的软组织分辨率，在解剖结构观察方面的应用价值要高于超声检查，能够作为超声检查的补充检查手段，MRI能够有效观察子宫内膜、瘢痕及孕囊的位置，观察肌层厚度并判断绒毛有无入侵肌层[7-8]。本研究结果显示，经阴道超声和MRI均能测量孕囊和膀胱之间子宫肌层厚度，经阴道超声联合MRI检查的灵敏度高于经阴道超声与MRI单独检查，提示经阴道超声和MRI都能够通过观察孕囊与子宫瘢痕位置辅助临床诊断，两种检查相结合能够提高对子宫瘢痕妊娠的检查灵敏度，具有更高的诊断价值。

综上，经阴道超声和MRI联合诊断剖宫产后子宫瘢痕妊娠具有较高的诊断准确率和灵敏度，诊断价值高，值得临床推广使用。