米氮平联合重复经颅磁刺激治疗老年焦虑症伴睡眠障碍的临床效果分析

朱永　　刘颖

[摘要] 目的 探討米氮平联合重复经颅磁刺激治疗老年焦虑症伴睡眠障碍的临床效果。 方法 选择2018年1月至2019年12月在我院诊断治疗的老年焦虑症伴睡眠障碍患者100例为研究对象，随机分为观察组与对照组各50例。两组均给予米氮平治疗，观察组在此基础上予重复经颅磁刺激治疗。比较两组治疗前后HAMA评分、PSQI评分以及临床疗效。 结果 （1）治疗后，观察组HAMA评分（13.0±2.5）分，对照组（18.1±1.8）分，两组均显著下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;HAMA评分治疗后观察组较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）治疗后，观察组PSQI评分（6.2±1.1）分，对照组（10.7±1.4）分，两组均显著下降，低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）临床痊愈率观察组32.0%，对照组为10.0%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率100.0%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 米氮平联合重复经颅磁刺激治疗老年焦虑症伴睡眠障碍可显著改善患者焦虑症状及睡眠障碍情况。

[关键词] 米氮平;重复经颅磁刺激;睡眠障碍;焦虑症;心理状态;睡眠指标

[中图分类号] R749.72          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）12-0024-04

Analysis on the clinical efficacy of mirtazapine combined with repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of senile anxiety disorder complicated with sleep disorder

ZHU Yong1   LIU Ying2

1.Ward VI， Jiamusi Mental Welfare Institution in Heilongjiang Province， Jiamusi   154002， China; 2.Department of Inpatient Pharmacy， Jiamusi Mental Welfare Institution in Heilongjiang Province， Jiamusi   154002， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of mirtazapine combined with repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） in the treatment of senile anxiety complicated with sleep disorder. Methods A total of 100 senile patients with anxiety and sleep disorder diagnosed and treated in our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the objects， and they were randomly divided into the observation group（n=50） and the control group （n=50）. Both groups were treated with mirtazapine， while the observation group was treated with rTMS based on the control group. HAMA score， PSQI score and clinical efficacy were compared between the two groups before and after treatment. Results （1）After treatment， the HAMA score of the observation group was （13.0±2.5） points， and the control group was （18.1±1.8） points. HAMA scores of both groups were decreased significantly， and the difference was statistically significant compared with that before treatment（P<0.05）. After treatment， HAMA score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （2）After treatment， the PSQI score of the observation group was（6.2±1.1） points and the control group was（10.7±1.4） points， PSQI scores of both groups were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， the PSQI score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （3） The clinical recovery rate of the observation group was 32.0%， which was higher than 10.0% of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 100.0%， which was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Mirtazapine combined with rTMS can significantly relieve anxiety and sleep disorders in senile patients.

[Key words] Mirtazapine; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Sleep disorder; Anxiety; Psychological state; Sleep indicator

老年焦慮症是精神科常见病，因老年人表现可能不典型，识别率较低，容易导致精神致残，具有较高的自杀率，患者可能表现为心烦意乱、坐卧不安、紧张恐惧等，患者很容易合并睡眠障碍，与焦虑症互为因果，导致病情加重[1]。米氮平的作用于中枢突触前α2受体，其可使肾上腺素能神经传导增强，与5-羟色胺受体相作用来调节5-羟色胺的功能，具有镇静作用，临床上可用于睡眠障碍的治疗[2]。经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation， TMS）是通过线圈产生高磁通量磁场无衰减地穿过颅骨，对神经结构产生刺激作用，达到改善睡眠、焦虑障碍、抑郁等情况。本文联合米氮平与重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗老年焦虑症伴睡眠障碍，分析其临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

2018年1月至2019年12月，选择100例老年焦虑症伴睡眠障碍的患者为研究对象。纳入标准[3]：年龄≥65岁，符合焦虑症诊断标准[4]，伴睡眠障碍[5]，对本次研究知情同意。排除标准[3]：合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍，对所接受的治疗方法具有禁忌证;认知功能障碍;语言障碍;听力障碍;既往有脑卒中病史。100例患者采用随机分组的方法分为两组，观察组50例，对照组50例。观察组与对照组性别比、病程、年龄、病情等比较差异不显著（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

两组均给予米氮平治疗（哈尔滨三联药业股份有限公司，规格15 mg，国药准字20060702），起始口服每次15 mg，每天1次，后根据情况逐渐加量至15～45 mg/d。观察组在此基础上给予rTMS治好，治疗前让患者放松，采集运动阈值，刺激部位为左侧前额叶背外侧区，初始刺激强度为80%运动阈值，随后逐渐增加至100%;频率10 Hz，20个序列，连续5 s刺激，每个序列间隔40 s。每次20 min，每周5次。两组疗程均4周后评价效果。

1.3评价方法

（1）分别于治疗前及治疗后采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[6]对患者焦虑情况进行评价。（2）分别于治疗前及治疗后采用匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[7]对患者睡眠质量进行评价，0～21分，分数越高睡眠治疗越差。（3）临床疗效评价[8]：临床痊愈：症状消失，HAMA下降>60%，睡眠效率≥75%;显效：症状消失，HAMA下降>50%且≤60%，睡眠效率≥65%;有效为症状减轻，HAMA下降≥25%且≤50%，睡眠效率≥55%;无效为达不到上述标准或者加重。

1.4 统计学处理

应用SPSS20.0版本软件分析，计数资料表示为百分比或例数，行卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。计量资料经方差分析符合正态分布，采用均数±标准差（x±s）表示，组内行配对t检验，组间行成组t检验。α=0.05，双侧检验。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HAMA评分治疗前后比较

治疗后，观察组HAMA评分（13.0±2.5分），对照组HAMA评分为（18.1±1.8分），两组均显著下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;HAMA评分治疗后观察组较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组治疗前后PSQI评分比较

治疗后，观察组PSQI评分（6.2±1.1）分，对照组PSQI评分（10.7±1.4）分，两组均显著下降，低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组临床疗效比较

见表4。临床痊愈率观察组32.0%，对照组10.0%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率100.0%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

老年焦虑症是老年心理疾病的重要成因及表现之一，病因较多，目前认为与遗传因素、生物学、环境刺激等相关。焦虑与交感、副交感神经活动普遍亢进有关，患者常出现肾上腺素以及去甲肾上腺素释放过度。患者的临床症状及体征取决于交感、副交感神经功能平衡。老年焦虑症患者常表现为心烦意乱、注意力不集中、焦虑紧张、脾气暴躁等。焦虑的临床表现与有相似表现的其他精神类疾病容易混淆，而老年焦虑症有自己独特的表现，临床上这种心理疾病容易被忽视，将原因归结于器质性疾病中去，严重程度的焦虑心理就是焦虑症。焦虑症以焦虑为中心表现，伴植物神经功能紊乱。睡眠障碍包括睡眠失调和异态睡眠。焦虑是导致睡眠障碍的重要原因之一[9，10]。老年人本身睡眠质量下降，患有老年焦虑症的患者更容易合并睡眠障碍，而睡眠障碍也会加重患者临床焦虑症表现，导致恶性循环。

可作用于突触前α2受体，使肾上腺素能神经传导增强，还可与5-羟色胺受体作用，发挥调节5-HT的作用。米氮平左旋体阻断α2受体和5-HT2受体，右旋体阻断5-HT3受体。米氮平有镇静作用，耐受性较好，优点是治疗剂量对心血管系统无明显的影响，具有较高的安全性。米氮平可用于睡眠障碍的治疗，对时间质量的改善具有明确的效果。5-HT2的阻断有利于睡眠质量的改善，在主观感受和脑电图上均等得到反映，这可能是米氮平能够改善睡眠障碍的主要机制。米氮平通过阻断5-HT2，提升睡眠第3、4期，REM潜伏期和睡眠效率，从而显著改善总体睡眠结构。占艳[11]研究显示，米氮平联合西酞普兰治疗抑郁症睡眠障碍可显著改善患者的睡眠质量。本次研究中，对照组采用米氮平治疗，患者睡眠治疗以及焦虑症状均得到显著改善。米氮平的另外一个优点是起效快，可减少患者痛苦以及自杀自残的危险性，减少治疗费用，提高患者治疗的自信心。另外，米氮平对患者睡眠质量的改善，也会显著增加患者的治疗依从性，提高患者工作效率，进而提高患者的治疗满意度以及康复的信心[12，13]。在本次研究中，对照组仅给予米氮平治疗，治疗后患者的焦虑症状、睡眠症状均得到了显著的改善。

TMS的理论基础是磁信号能够无衰减通过颅骨，刺激脑神经，从而达到治疗的作用，其优点是无痛、无创，患者容易接受，脉冲磁场在皮层中间神经元产生去极化。rTMS与TMS相同点是脉冲磁场作用于脑组织，利用磁场脉冲诱发出一定强度的感应电流，使神經细胞去极化，产生诱发电位，是皮层之间兴奋抑制联系失去平衡，从而达到治疗的目的[14]。rTMS与TMS不同点是rTMS在神经元不应期也能够产生刺激，不同频率刺激可能对皮层代谢及脑血流有不同的影响。磁刺激的优点是可无衰减地穿透皮层及颅骨等结构，受试者无明显的疼痛与不适，磁刺激无需与身体直接接触，不受刺激部位局部皮肤状态和电阻的影响，操作方便，刺激伪差小，基线平稳。rTMS不同的刺激频率对脑血流、皮层代谢产生的作用不同，例如高频刺激可增加局部代谢，低频刺激可抑制局部代谢[15，16]。另外，rTMS对神经递质的产生、传递，不同区域多种受体以及调节神经元基因表达均有明显的影响，这可能是其调节脑组织功能的主要机制之一。rTMS在临床神经疾病、精神病、康复领域的应用越来越广泛。rTMS具有无创、非创伤的物理特性。目前rTMS在临床上应用广泛，可用以治疗脑卒中、癫痫、帕金森、抑郁等。曲军民等[17]报道rTMS用于广泛性焦虑障碍，可显著改善患者的焦虑症状，睡眠质量。孙太鹏等[18]研究显示，rTMS与度洛西汀用于广泛性焦虑障碍的治疗，可显著改善患者HAMA评分以及认知功能。边云等[19]对rTMS改善失眠患者主观睡眠质量进行Meta分析，结果显示，高频或低频rTMS联合常规治疗对失眠患者主观睡眠质量的改善效果更佳，对原发性和继发性失眠均有效。在本次研究中，观察组在米氮平治疗基础上给予rTMS治疗，治疗后患者焦虑症状及睡眠障碍情况均得到显著改善，效果优于单纯米氮平治疗的对照组，这与既往的研究结果一致[20]。

综上所述，米氮平联合重复经颅磁刺激治疗老年焦虑症伴睡眠障碍可显著改善患者的焦虑症状及睡眠障碍情况。

[参考文献]

[1] 赵顺程，白树存，董翔，等.文拉法辛联合艾司西酞普兰治疗老年焦虑症的临床效果及安全性研究[J].药物评价研究，2019，42（6）：1207-1209.

[2] 胡桂英.米氮平治疗联合心理护理在冠心病支架术后伴焦虑抑郁患者中的应用效果评价[J].中国实用医药，2019，14（36）：167-169.

[3] 胡乔，陈士华，向白璐，等.rTMS与米氮平联合治疗焦虑症患者睡眠障碍的疗效观察[J].湖南师范大学学报（医学版），2018，15（5）：95-98.

[4] 中华医学会精神科学会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：37.

[5] 张远惠，袁强.失眠的诊断及治疗[J].国外医学：精神病学分册，1996，23（3）：153-156.

[6] Thompson E.Hamilton Rating Scale for Anxiety（HAM-A）[J].Occup Med （Lond），2015，65（7）：601.

[7] 刘贤臣，唐茂芹.匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度研究[J].中华精神科杂志，1996，29（2）：103-107.

[8] Canadian Psychiatric Association. Clinical practice guidelines. Management of anxiety disorders[J].Can J Psychiatry，2006，51（8 Suppl 2）：9S-91S.

[9] 仇传菊.焦虑状态患者合并睡眠障碍的药物治疗分析[J].世界睡眠医学杂志，2019，6（6）：726-727.

[10] 许彦臣.焦虑/抑郁状态伴睡眠障碍的病例讨论[J].世界睡眠医学杂志，2014，1（3）：191-192.

[11] 占艳.米氮平联合西酞普兰治疗抑郁症睡眠障碍的效果及安全性分析[J].临床合理用药杂志，2019，12（1）：75-76.

[12] 王俊仙.米氮平联合西酞普兰治疗抑郁症患者睡眠障碍的疗效评价[J].中国卫生工程学，2020，19（1）：105-107.

[13] 汪巧.米氮平联合西酞普兰治疗抑郁症患者睡眠障碍的临床观察[J].中国医药指南，2020，18（17）：48-49.

[14] 刘瑞云，赵琳，谷世娜，等.不同频率rTMS联合帕罗西汀治疗广泛性焦虑障碍临床研究[J].临床心身疾病杂志，2020，26（2）：28-31，51.

[15] 胡乔，陈士华，向白璐，等.rTMS与米氮平联合治疗焦虑症患者睡眠障碍的疗效观察[J].湖南师范大学学报：医学版，2018，15（5）：95-98.

[16] 张义，阿地拉·阿吉，佟钙玉，等.米氮平联合rTMS治疗伴睡眠障碍的老年焦虑症患者的临床疗效[J].国际精神病学杂志，2017，44（3）：457-459.

[17] 曲军民，原风英.重复经颅磁刺激治疗广泛性焦虑障碍对照研究[J].临床心身疾病杂志，2015，21（2）：23-24， 40.

[18] 孙太鹏，黄成兵，王秀珍，等.rTMS与度洛西汀治疗广泛性焦虑的疗效及认知改善对照研究[J].精神医学杂志，2017，30（6）：449-451.

[19] 边云，马泊涛，王智雄.重复经颅磁刺激改善失眠患者主观睡眠质量的Meta分析[J].四川精神卫生，2019，32（3）：216-222.

[20] 李红忠.米氮平联合重复经颅磁刺激治疗伴睡眠障碍老年焦虑症临床效果及心理状态、睡眠指标分析[J].中外医学研究，2019，17（27）：29-31.

（收稿日期：2020-12-03）