MDT模式下高龄股骨颈骨折合并2型糖尿病1例的护理

李梦

（泗阳县人民医院 骨科，江苏 泗阳）

0 引言

股骨颈骨折是股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折成熟的手术方法，但术后易出现髋关节脱位、假体松动、假体周围感染等并发症，特别是术后假体周围感染一直是一个非常棘手的问题，增加患者经济负担及身心痛苦。据文献报道关节置换的患者中糖尿病患者的比例约为7.8%～25%，而糖尿病被认为是关节置换后发生假体周围感染的独立危险因素[1-2]。外国学者发现糖尿病患者术后第1天清晨血糖（BG＞11.1 mmol/L），假体周围感染的风险超过2倍。而即使患者无糖尿病，如果术后第1天空腹血糖＞7.8 mmonl/L，感染的几率将增加3倍[3]，因此，除做好髋关节置换患者围手术期护理同时，采用多学科（MDT）模式控制患者围手术期血糖的目标值，制定个性化的血糖控制方案，尤为重要，我科于2019年8月1日收治1例高龄股骨颈骨折合并2型糖尿病患者，有研究证实糖尿病与切口部位的深部感染明显相关，并会导致髋部骨折患者术后的死亡风险增加。采用内分泌科专科护士-药师-营养师-骨科医护多学科模式，严密监测生命体征、血糖、营养等，给予个体化指导及健康教育，制定贴合实际的骨科护理计划，取得良好效果，现将病例汇报如下。

1 病例介绍

袁 ××，男，91岁，住院号：201908779，患者因“跌倒致左髋部疼痛、畸形伴活动受限2 h”于2019年8月1日09:00，急诊拟“左股骨颈骨折”由平车推入病房，入院时T:36.5 ℃，P:79 次 /min，R:20 次 /min，BP:160/100 mmHg，专科评估：左髋部肿胀+，左髌上15 cm，周径66 cm，右髌上15 cm，周径65 cm，左右髌下10 cm，周径50 cm，患肢皮温暖，颜色红润，足背动脉搏动正常，感觉正常，毛细血管回流正常，足趾活动好。骨盆平片示：左股骨颈骨折（头下型）。患者卧床，神志清，精神差，痛苦貌，BMI：19.5，营养评分：4分，疼痛评分6分，Braden评分15分，Morse评分55分，Caprini评分10分，Barthel评分3分，导管评分3分，左下肢肌力2级，右下肢肌力4级，余肌力5级，肌张力正常。患者自诉糖尿病病史2年，血糖控制在6.2～8.8 mmol/L，平时未服用药物，心理及社会评估：患者糖尿病自我管理能力不足，家庭经济可，单位退休职工。随机末梢血糖15.1 mmol/L↑，入院后一级护理，抗炎消肿补液，监测长期四段血糖，医嘱二甲双胍缓释片1 s bid口服，注意血糖波动、糖化血红蛋白、尿常规，有无酸碱、水电解质平衡紊乱等情况。血常规示：血红蛋白62 g/L↓，中性细胞比率90%↑，生化大套示：葡萄糖10.92 mmol/L↑，白蛋白31.6 g/L↓，胆碱酯酶4592 U/L↓，血浆D-二聚体564.87 μg/L↑，血小板564×109/L↑。8月4日医嘱少白细胞红细胞2 U静脉输入，患者于8月5日17:00测末梢血糖20.6 mmol/L，餐后2 h测血糖22.6 mmol/L，尿常规：酮体阴性葡萄糖2+动脉血气分析示：pH 7.48 K+4.6 mmol/L葡萄糖19.2 mmol/L，医嘱予以甘舒霖30R早14 U晚10 U餐前30 min皮下注射，每次饮250 mL水，每日饮水2000～2500 mL。8月7日血红蛋白85 g/L，早餐前末梢血糖5.6 mmol/L，2019年8月8日8:00在椎管内麻醉下行：左侧全髋关节置换术。8月18日痰培养阳性，肺部CT示双肺纹理增粗，予以对症处理，于8月25日痰培养阴性，肺部CT未见明显异常，未出现气道黏膜损伤及呼吸道继发感染。患者于8月28日好转出院，出院时双下肢肌力4级，扶拐行走。出院回访患者，血糖控制7.1～9.0 moml/L、未发生髋关节脱位，伤口愈合良好。

2 护理

2.1 围手术期血糖管理

2.1.1 术前护理

采用内分泌科医师-专科护士-药师-营养师-骨科医护多学科模式，针对患者制定个体诊疗、降糖药物及饮食计划。

2.1.2 病情观察

注意观察有无疲乏、四肢乏力、恶心呕吐、呼吸中有烂苹果味等高血糖糖尿病酮症酸中毒和有无面色苍白、烦躁乱语、出冷汗、心悸等低血糖症状。

2.1.3 血糖监测

择期手术空腹血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h7.8～13.9 mmol/L[4]，遵医嘱监测长期四段血糖（早餐前后+11:00+17:00），密切观察血糖波动情况。

2.1.4 药物应用

围手术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动，见表1。

表1 患者血糖糖监测

入院后遵医嘱二甲双胍缓释片1 s bid口服，注意血糖波动、糖化血红蛋白、尿常规，有无酸碱、水电解质平衡紊乱等情况；患者于8月5日17:00测末梢血糖20.6 mmol/L，餐后2 h测血糖22.6 mmol/L，尿常规：酮体阴性葡萄糖2+动脉血气分析示：pH7.48 K+4.6 mmol/L 葡萄糖19.2 mmol/L，医嘱予以甘舒霖30R早14 U晚10 U餐前30 min皮下注射，每次饮250 mL 水，每日饮水 2000～2500 mL。

请糖尿病专科护士培训科室护理人员正确注射胰岛素的方法，护士合理选择注射范围，使用腹部注射轮换卡，采用4 mm针尖，最初3次由高年资手法熟练的护士进行注射，减轻疼痛，促使患者配合治疗。

2.1.5 饮食指导

合理安排餐次和食物量，三餐定时定量。计算一日总热量：根据患者身高、体重及活动量计算出每日的总热量：蛋白质供给一般每日112 g，适当增加10%～15%促进切口愈合及机体恢复[5]。为患者制订饮食计划，每日所需热卡为（178～105）×20=1460 kcal，根据食物交换份1460÷90≈16，为患者制定简易食谱，选用手掌法则记忆，因手掌法则对于糖尿病人更直观，将基础碳水化合物计数法与手掌法则相结合对糖尿病人进行健康教育，更易被接受，血糖也会得到良好的控制[6]。A碳水化合物和水果：1个拳头相当于一份主食，两个拳头相当于1份主食1份水果；B蛋白质：50 g（1两）蛋白质类食物相当于掌心大小，建议每天1～2两；C蔬菜：两只手可容纳500 g（1斤）蔬菜，蔬菜能量很低，建议每日摄入1～2斤；D脂肪：需要限制脂肪的摄入，每天摄入大拇指尖端就足够；E瘦肉：建议每日摄入50 g（1两）左右瘦肉，两个手指大小。

2.1.6 术前营养支持

营养评分4分，血红蛋白62 g/L遵医嘱白蛋白、输血治疗的同时，予以食疗，因患者合并有糖尿病，应避免进食影响血糖大幅波动的食物[7]。

2.1.7 术前风险评估

患者高风险评估5分，高龄、基础疾病（糖尿病）、卧床＞72 h、外科大手术及手术方式。指导患者床上使用便器、深呼吸咳嗽、踝泵运动、股四头肌静力收缩等适应行训练。

2.1.8 疼痛护理

8月1日患者疼痛评分6分间断睡眠4 h在药师的指导下，选择对血糖影响较小的塞来昔布bid 0.2 g/次，口服止痛。中医上骨折患者辨证属气滞血瘀型，遵医嘱予以中医方“桃红四物汤”加减bid口服，以达到消肿止痛作用，护理上予以中医操作耳穴压豆缓解疼痛。8月3日患者疼痛评分3分，入睡6 h。

2.1.9 术后护理

手术当日遵医嘱每小时监测1次血糖，在床尾建立监测血糖单，以便及时观察血糖波动情况，予患者及家属图片识别低血糖症及处理流程：低血糖一般可表现为心慌、发抖、出冷汗等交感神经症状，也可表现为神志改变、眩晕、反应迟钝等中枢症状，不同患者发生低血糖症状不同，如感觉任何不适，立即监测血糖，在患者床头柜准备15 g的碳水化合物比如方糖4块、苏打饼干4片或者纯牛奶250 mL，一旦发生，立即进食，避免发生低血糖给患者带来不良后果。同时注意观察患者生命体征、肢体肿胀、末梢血液循环、糖化血红蛋白、尿常规，有无酸碱、水电解质平衡紊乱等情况。恢复期间做好消毒工作，病房有良好的通风，检查切口、敷料是否发生渗血、红肿等异常情况，及时进行处理[8]，预防感染的发生。

3 护理重点

3.1 坠积性肺炎

老年骨折患者坠积性肺炎发生率6.99%[9]，坠积性肺炎是老年骨折患者死亡的重要原因之一，国外报道其病死率高达33%～70%，严重威胁老年骨折患者的身心健康。

3.1.1 环境管理

病房每日通风2次，每次30 min，通风后空气循环风消毒病房30 min，根据现在天气情况，病房温度保持在22～24 ℃,湿度保持在50%～60%。

3.1.2 翻身拍背

角度器测量床头抬高30°，采用翻身单翻身法，2 h翻身拍背1次，拍背时间选在患者餐前餐后0.5 h，肺部听诊确定重点排痰区，手持拍背器拍背[10]，指导患者深呼吸，配合呼吸运动，用力将痰咳出。

3.1.3 口腔护理

患者每日2次应使用软毛牙刷对口腔进行清洁，三餐前后使用漱口液，若患者痰液粘稠且多，可使用注射器吸引20 mL生理盐水后对患者进行口腔内注射，而后自患者口腔对侧将痰液吸出[11]。

3.1.4 药物应用

8月18日痰培养阳性，肺部CT示双肺纹理增粗，患者痰液粘稠不宜咳出，配合使用面罩式雾化吸入，药液为特布他林5 mg，布地奈德2 mg，氧气流量调节至5～8 L/min，在雾化稳定后吸入，吸入时间10～15 min。为了避免口腔真菌感染，吸入雾化后，给患者漱口，饮水。观察吸入前及吸入治疗10 min的指脉氧（SpO2）、心率（R）。观察患者神志、生命体征，床头备吸痰器，患者出现需要清除累积肺部分泌物的指征、肺部听诊时存在明显的痰鸣音、血氧饱和度和（或）动脉血气值恶化、气道内或口腔内有明显分泌物、无法进行有效的自发性咳嗽、出现急性呼吸窘迫的症状、怀疑吸入胃或上呼吸道分泌物、需获得痰标本以排除或识别肺炎或其他肺部感染或痰细胞学检查其中一项时均为按需吸痰指征[12]。护士每日指导患者加强床上功能锻炼。遵医嘱予以头孢呋辛1.5 g q12 h静滴。患者于8月25日痰培养阴性，肺部CT未见明显异常，未出现气道黏膜损伤及呼吸道继发感染。

3.2 预防髋关节假体脱位护理

术后三防：防过度屈曲伸直、防内旋内收，指导患者平卧位，下肢保持外展中立位，丁字鞋外固定在位，予以下肢抬高垫抬 30°，双腿间放置 T 型枕，保持膝关节屈曲 0°～15°，踝关节背伸90°；麻醉清醒后指导患者做踝泵运动、股四头肌收缩锻炼。

3.2.1 康复训练

术后第1日继续以上活动外，做膝关节过伸运动、膝关节主动屈伸运动；根据患者自身情况，术后第8日协助患者床边坐位，注意屈髋不能超过90°；术后第10日协助患者床边站立、助行器使用，行走前评估患者肌力3级穿防滑拖鞋，使用坐便器时加高高度，注意避免跌倒[13]。患者住院期间未发生髋关节脱位。

3.2.2 功能锻炼

术前教会患者深呼吸、有效咳嗽、踝泵运动及肌力静力收缩、使用大便盆等，禁止在术侧肌肉注射，观察末梢血运、足背动脉情况。参照省中医临床路径，围绕术前、术中、术后三个时期，根据患者情况制定功能锻炼。

4 出院指导

指导患者伤口2～3 d换药，14～21 d拆线，1个月内扶拐行走，穿防滑鞋子，注意预防跌倒，6周内避免下蹲、屈曲、翘二郎腿等，康复训练循序渐进，髋关节置换3个月后可逐渐恢复正常运动，如有感冒、内镜检查等，需服用抗生素治疗，若出现疼痛加剧、髋部畸形、双下肢不等长时，警惕发生髋关节脱位，及时复诊；评估患者注射技术，存在以下问题：打针之前未排气，重复使用针头，注射部位的轮换。告知患者每次打针之前，需排气，否则会影响胰岛素剂量的准确性，导致血糖控制不佳。同时提醒患者针头一次性使用，反复多次使用会使针头弯曲、变钝、阻塞，引起疼痛并增加感染风险。予患者胰岛素注射部位轮换，指导发放胰岛素注射部位轮换卡，有计划地进行部位轮换。每次注射前检查注射部位，判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位。如果发现皮肤硬结，应确认硬结部位及大小，避开硬结注射。告知患者糖尿病饮食的重要性，是伴随一生的，要合理的控制饮食。嘱其按照住院期间的饮食量进食，给患者糖尿病膳食谱。电话随访患者，询问出院后功能锻炼，肢体功能恢复、饮食、胰岛素注射、血糖控制情况等。

5 护理体会

对于高龄股骨颈骨折行全髋置换术患者，由于围术期手术应激，机体功能退化等因素，患者容易发生各种并发症，如心脑血管意外、各种卧床并发症、假体脱位、松动、假体周围感染等，当合并糖尿病使手术风险进一步增加，围术期除做好常规的髋关节置换的专科护理外，注意围术期血糖的监测与控制，对于非糖尿病专科医护人员来讲，规范的血糖管理模式难以执行，因此打破学科界限，在糖尿病专科护士的指导下给患者提供规范、专业、全程的血糖管理策略。出院指导实行多元化指导，可采用视频、卡片宣教，居家时患者可随时微信联系，告知最近情况，护士1周电话回访，1个月上门随访，体现延伸护理服务。