手法复位小夹板固定联合冷露凉消散外敷治疗C3型桡骨远端骨折的早期疗效研究∗

段 超 周细江 车国良 李 俊 邓 超 黄路玺 刘 明 谭小平

（湖南省长沙市中医医院，长沙市第八医院，湖南 长沙 410000）

Colles骨折是人体最常见的骨折之一，好发于老年人［1-2］，女性较多，有“老年性骨折”之称，对于波及桡腕关节面的C3型粉碎性骨折患者，因其严重的暴力外伤性质，关节面碎裂，绝大部分医院采取切开复位内固定法，但手术治疗存在创伤大、费用高、复位困难、固定失败、伤口感染等风险［3-4］。而手法复位小夹板/石膏固定保守治疗法在早期因局部固定过紧，肿胀明显，出现张力性水泡、疼痛剧烈，甚至出现骨筋膜间隔综合征等风险，最后导致治疗失败而不得不接受二期手术治疗［5］。长沙市中医医院创伤一科采用手法复位小夹板固定法复位C3型Colles骨折，并在早期使用冷露凉消散外敷消肿止痛，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准［6-7］：依据《中医病证诊断疗效标准》及《外科学》制定：有外伤史；伤后腕关节周围肿胀、疼痛，枪刺样畸形，压痛明显，腕关节活动功能障碍；X线摄片检查显示为Colles骨折C3型影像特征。纳入标准：符合上述诊断标准；受伤时间在2周以内；闭合性骨折；年龄60～80岁；自愿并签署治疗方案知情同意书。排除标准：病理性骨折及开放性骨折；患有严重的心脑血管疾病者；受伤时间超过2周者（陈旧性骨折）；不配合、不能坚持完成治疗者；在治疗过程中发生严重的不良反应事件，经处理后仍无法继续坚持完成治疗者。

1.2 临床资料 病例来源于2019年1月至2020年1月长沙市中医医院住院部患者，严格按照诊断标准，自愿并签署治疗方案知情同意书（已通过医院伦理委员会的批准），收集C3型Colles骨折患者60例，其中男性22例，女性38例，年龄60～78岁。左侧24例，右侧36例。受伤机制：跌倒时手掌撑地48例，高处坠落7例，车祸外伤5例。就诊时间15 min至2 h。根据治疗方法分为试验组与对照组各30例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 试验组给予手法复位小夹板固定联合冷露凉消散外敷法治疗。1）手法整复。患者平卧或平坐，前臂旋前位，术者与助手分别握住患肢手腕部和前臂上端做对抗牵引2～3 min，纠正嵌插和短缩畸形。术者两手拇指并列置于桡骨远端背侧，其余4指置于患肢腕部紧扣大小鱼际，顺势拔伸牵引，瞬间发力屈腕尺偏患肢腕关节，纠正桡骨远端骨折块向桡背侧移位和成角畸形。在维持牵引状态下，术者做捏骨捺正，顺骨捋筋，使背侧游离骨片平复，调理桡尺远侧关节，疏理肌腱，使之恢复到正常位置。2）冷露凉消散外敷。采用本院配置的冷露凉消散，组方：大黄、黄柏、黄芩（君药，各等份）；五加皮、泽兰叶、栀子、乳香、没药（臣药，各等份）；木瓜、陈皮、伸筋草（佐药，各等份）；川芎、冰片、蟾蜍（使药，各等份）。君、臣、佐、使药按照4∶3∶2∶1质量比例（共30 g）打碎装包，苦酒浸透捣成糊状后，平摊于无菌纱布之上，置于0℃冰箱内2 h，用时以骨折处为中心环状包裹，宽大约4 cm，敷于腕部，以绷带缠绕固定1圈。3）夹板固定。在腕部外敷冷露凉消散后，在背侧、桡侧骨折处各放置一块长方形棉花垫，用4块柳木夹板分别放置在前臂掌、背、桡、尺侧，其中背、桡侧板远端要超腕关节固定。用3条扎带捆绑，松紧度以扎带上下移动不超过1 cm为宜。立即摄X片复查，复位满意后，维持前臂中立位关节轻度屈曲尺偏位固定4～6周。嘱患者于整复固定后定期复查X线片，了解骨折有无移位及复位丢失情况，注意观察手部血运情况，夹板固定位置有无移位，夹板松紧度等，给予及时地调整纠正。每3日更换一次冷露凉消散（共2周），更换时观察并测量局部肿胀情况，张力性水泡情况。指导患者做手握拳，肩、肘关节的功能活动。对照组给予手法复位小夹板固定+冷纱布外敷法治疗，手法复位方法及夹板固定同试验组，但不使用冷露凉消散外敷，而使用相同温度（0℃）的纱布覆盖，更换时间与试验组相同。两组均治疗15 d。

1.4 检测指标 1）腕部肿胀程度。所有患者在手法复位后立即测量骨折处腕部周径，并于复位后换药的同时测量腕部骨折处的周径，以肿胀率的变化计算消退效果。肿胀程度（率）=（患肢周径-健肢周径）/健肢周径×100%，值越大，说明肿胀越重，消退越慢。2）腕关节解剖结构关系。复位后第1、7、15天分别摄腕关节标准正侧位X线片，并记录所有X线片桡骨高度、掌倾角和尺偏角，了解骨折再发移位情况。3）视觉模拟疼痛评分（VAS）。复位第3、7、15天对患者的疼痛情况进行VAS评分，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为一般，>8分为差。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，对基线资料、肿胀程度及桡骨高度、掌倾角、尺偏角采用t检验，对VAS评分进行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肢体肿胀情况比较 见表2。在骨折手法复位后的第1天，试验组的肿胀程度与对照组差异无统计学意义（P>0.05），但随着时间的推移，试验组的肿胀减轻程度好于对照组（P<0.01）。

表2 两组肢体肿胀程度比较（%，±s）

表2 两组肢体肿胀程度比较（%，±s）

注：与对照组同时间比较，△P<0.05，△△P<0.01。下同。

组别第15天n 第1天 第4天 第7天 第10天 第13天试验组对照组8.7±0.2△△15.4±0.4 30 30 15.6±0.4 15.8±0.5 22.5±0.7△△32.5±0.8 20.8±0.6△△29.7±0.7 16.4±0.5△△24.5±0.6 12.5±0.3△△19.3±0.5

2.2 两组复位前后腕关节解剖结构关系比较 见表3。两组患者均没有出现复位失败或复位后再移位需行手术治疗的情况。从表2～表3中可以看出，手法复位可以良好恢复腕关节的解剖对位关系，而小夹板固定可以维持复位后的对位关系，复位后7、15 d桡骨高度、掌倾角、尺偏角未明显丢失，且试验组与对照组无明显差异（P>0.05）。

表3 两组复位前后解剖结构关系测量比较（±s）

表3 两组复位前后解剖结构关系测量比较（±s）

组别试验组（n=30）对照组（n=30）时间复位前第1天第7天第15天复位前第1天第7天第15天桡骨高度（mm）3.42±0.65 11.29±0.46 11.20±0.41 11.08±0.40 3.74±0.72 11.46±0.51 11.17±0.49 11.10±0.42掌倾角（°）-12.43±1.92 13.55±1.08 13.49±1.05 13.42±1.01-12.73±2.01 13.47±1.12 13.40±1.01 13.37±1.03尺偏角（°）11.85±2.33 22.84±1.32 22.77±1.28 22.72±1.26 12.34±2.41 22.71±1.25 22.69±1.20 22.65±1.18

2.3 两组VAS评分分级比较 见表4。在不同时间段，试验组的VAS评分优良率均明显优于对照组，试验组术后疼痛症状明显好于对照组（P<0.05或P<0.01），说明冷露凉消散有明显的镇痛效果。

表4 两组治疗前后VAS评分分级比较（n）

3 讨 论

中医骨伤疾病遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的原则，“动”是指行气血、防粘连、促康复；“静”是指保固定、防移位、促愈合；“筋骨并重”是为了减少对骨折端骨膜、软组织干扰，保护断端血运，促进骨折愈合；“内外兼治”则是说外治筋骨，内治肝肾，肝肾得养，气血化生有源，筋骨得通则瘀去骨接；“医患合作”讲的是提高医疗措施的效度、减少患者的个体化因素、充分发挥主观能动性。《医宗金鉴·正骨心法要旨》强调“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。而手法复位后的小夹板固定主要利用夹板的杠杆力、绷带的约束力固定患肢，控制骨折对位，可促进早期进行功能锻炼，逐步提升关节各处活动度，促进新骨的生成，加快骨折愈合，促进骨折断端恢复［8-13］。

“外科之法，最重外治”，中药外治之法有着药物局部浓度高、起效快，方法多样、操作简便、安全稳妥、毒副作用小等优势［14-15］，其促进骨折部位消肿止痛、促进骨折愈合的疗效肯定［16-17］，但目前在临床应用上却大多偏向于内服中药方面的研究。自20世纪80年代初开始，笔者在全国名老中医药专家学术经验传承人、骨伤科专家刘定安教授的主持下，遵循中医外治三期辨证之法，自拟骨折早、中、后期方药，制定三期用药指导原则，广泛应用于临床，疗效显著。因其方法简单实用、价格低廉、疗效显著，深受广大患者喜爱，取得了良好的社会和经济效益。

骨折早期，骨折移位、软组织损伤、局部出血形成血肿、组织充血水肿，故肿胀较为明显，属于“血瘀气滞”证候，《辨证录接骨门》有言“必须以活血祛瘀为先，血不能和则瘀不能去，淤不去则骨不能接也”，治疗当以“破”为主，需用攻利之法，法以活血化瘀、行气止痛为主［18］。冷露凉消散为骨折早期使用方剂，其中以“三黄”（大黄、黄柏、黄芩）为君，三者皆性寒，其中黄芩有清热泻火解毒，止血之功效；黄柏有清热泻火，解毒疗疮的作用；大黄清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经；三者合用，共达清热消肿止痛，活血祛瘀的效果。臣以五加皮、泽兰叶、栀子、乳香、没药，增强君药消肿止痛之力；佐以木瓜、陈皮、伸筋草舒筋行气；再以川芎、冰片、蟾蜍为使，加强止痛作用，全方共同达到凉血止血，消肿止痛之功效。而冰敷可促使微小血管收缩，血管通透性降低，局部炎症渗出液及出血减少，从而减轻组织肿胀和炎症反应、减轻疼痛。有利术后早期消肿和减少渗血，缩短组织恢复时间［19］。本研究中冷露凉消散在使用前置于0°冰箱中冷藏，除了保持药物新鲜之外，还有借助冷敷的作用，达到增强消肿止痛的效果。

本研究表明，手法复位小夹板固定可有效恢复并维持腕关节的正常解剖位置关系，复位成功后，根据骨折早期血瘀气滞、充血水肿的特点，辨证使用冷露凉消散活血化瘀、消肿止痛，有效减轻骨折早期普遍存在的剧烈疼痛、高度肿胀，甚至缺血性肌挛缩的症状，同时因其费用低廉，容易被广大患者所接受。