急诊教学应用基于微信平台的PBL联合临床案例教学法的探索研究∗

黄小燕 郭永宁 林黄果 原 铁 黄秋萍 黄妙纯 曾 靖

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

急诊医学是一门多学科交叉、强调理论与实践紧密结合的临床学科。现今，随着生物医学技术的不断进步，临床检查技术的不断发展，急诊教学日益多样化及开放化。目前，在急诊教学中发现，学生综合运用知识的能力、急救意识及急诊科研能力普遍不足［1］。因此，如何在急诊多学科交叉的教学中提高学生中西医基础知识水平、提高临床急救意识及水平、培养学生对临床急症的发散思维能力及优化医患沟通是目前临床急诊教学中的一大问题［2］。

以问题为中心（PBL）是指在临床前期课或者临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法［3-4］。PBL强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而形成解决问题的技能和自主学习的能力［5］。网络教育越来越引起学界的关注，利用网络环境学习已被视为教育的重要组成部分。微信支持多人群聊，能够互相分享文字、语音、视频、图片并自由讨论，这些功能在一定程度上激发了学习者的学习兴趣，提高其学习效率，同时也弥补了常规课堂教学法受场地和时间限制的缺点［6］。因此，本研究旨在寻找优化常规PBL教学法的教学模式，提高医学生的临床急诊能力，为急诊医学教学提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年9月至2020年8月在广东省中医院大学城医院急诊科轮转的60位规培生，随机分为对照组、试验一组、试验二组，各20例。对照组男性8例，女性12例；年龄22～28岁，平均（23.90±1.74）岁；本科学历17人，研究生学历3人。试验一组男性9例，女性11例；年龄22～27岁，平均（23.80±1.54）岁；本科学历17人，研究生学历3人。试验二组男性8例，女性12例；年龄22～28岁，平均（23.95±1.36）岁；本科学历18人，研究生学历2人。在既往课程进度方面，所有本科毕业规培生均完成五年制本科教学课程（包括公共基础课、中西医专业基础课、临床专业课、临床实习及毕业论文），研究生毕业规培生也已完成本科加研究生阶段课程（本科课程内容加研究生阶段公共必修课、本专业课程学习及科研素养训练）；在现行接受中医住院医师规范化培训课程进度方面，医院开设公开课程、学位专业课程、专业基础课程，注重临床能力培养，其学习进度是一致的。对照组采用PBL教学法，试验一组采用PBL联合临床案例教学法、试验二组采用PBL联合临床案例及微信教学法。3组学生以前均接受过常规PBL模式教学，在性别、年龄、既往及现行课程进度方面均差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组采用常规PBL教学法。成立PBL学习小组在示教室上课，分4组，每组5个学生。由临床带教老师选取急诊常见病（急性脑血管病、急性冠脉综合征、急性上消化道出血、呼吸心搏骤停、呼吸衰竭等），在授课前2～3 d，告知具体内容和选定的病例，以便学生提前预习相关知识。课堂教学中，引导学生根据文字描述的病例提出临床问题，包括可能的中西医诊断、鉴别诊断、初步诊疗计划及学生提前预习所遇到的问题等，根据问题进行小组讨论，教师引导学生并给学生分配问题进行文献检索，各组学生检索后讨论，教师辅助引导学生进行总结归纳。

1.2.2 试验一组 试验一组采用PBL联合临床案例教学法。成立PBL学习小组在示教室上课，分4组，每组5个学生。由临床带教老师选取急诊常见病（与对照组相一致），在授课前2～3 d，告知学生提前预习常见病的具体内容。待急诊科出现相关真实病例时，取得患者及其家属同意后，由临床带教老师将学生带至病患床边进行临床教学讲解，学生们可与患者及其家属充分沟通病情及进行体格检查。再回到示教室中，学生们根据临床真实案例提出问题，老师鼓励和引导学生依托理论课及临床真实案例教学内容进行思维发散，分组讨论并归纳案例中的知识点，最后老师对案例全面分析，对学生所归纳的知识点进行评价，并给出充分的理论依据，一起完成病例相关资料的整理、总结和归纳。对于所遇到的问题，老师鼓励学生们课后翻阅书籍并到图书馆检索相关的文献资料，问题可在下次课堂提问。

1.2.3 试验二组 试验二组采用PBL联合临床案例及微信教学法。成立PBL学习小组在微信平台上课，分4组，每组5个学生加为一个群聊。由临床带教老师选取急诊常见病（与对照组相一致），在授课前2～3 d，带教老师在微信群里发送常见病相关学习内容及医学视频供学生提前预习；待急诊科出现相关真实病例时，取得患者及其家属同意后，由临床带教老师将学生带至病患床边进行临床教学讲解，学生们可与患者及其家属充分沟通病情及进行体格检查。再返回到微信群聊中，引导学生根据临床真实案例提出问题；鼓励和引导学生依托理论课及临床真实案例教学内容进行思维发散，对于所遇到的问题，老师鼓励学生现场网上检索相关文献资料，分组讨论并归纳案例中的知识点，最后老师对案例全面分析，对学生所归纳的知识点进行评价，并给出充分的理论依据，一起完成病例相关资料的整理、总结和归纳。

1.3 考核方法

包括理论考核、现场病例分析考核及调查问卷回访的方式进行。1）理论考核：理论考核为满分100分的考卷，测试内容包括急诊常见疾病的理论基础知识。2）病例考核：由科室自主制定急诊常见病例的考核表（包括急性脑血管病、急性冠脉综合征、急性上消化道出血、呼吸心搏骤停、呼吸衰竭的主诉、现病史、既往史、过敏史、中西医诊断、中西医鉴别诊断及初步诊疗计划），总分为100分，每个学生抽取一个主诉，针对主诉进行问诊，由经过统一标准化培训的考官扮演患者，最后回答出该病例的中西医诊断、中西医鉴别诊断及初步诊疗计划，考核内容也包括对学生的理论基础知识掌握程度、临床诊疗思维发散能力及人文关怀体现程度进行考核。3）调查问卷：调查问卷由科室自行制定，向试验一组和试验二组的40名学生发放调查问卷，由学生对3种教学方法在学习积极性、理论知识拓展、临床实践能力、诊疗思维培养、人际沟通和团结协作、信息检索能力、急救意识、科研意识、临床综合能力9个方面进行评价。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组学生理论知识及病例考核成绩比较

见表1。对3组学生的理论知识及病例考核成绩进行比较，两个试验组的成绩优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05或P<0.01），且试验二组成绩优于试验一组，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 各组学生理论知识及病例考核成绩比较（分，±s）

表1 各组学生理论知识及病例考核成绩比较（分，±s）

注：与对照组比较，△P<0.05，△△P<0.01。

组 别 病例考核n 理论考核对照组试验一组试验二组78.95±7.08 85.70±6.66△△86.65±5.47△△20 20 20 83.05±6.51 86.90±4.92△87.60±5.51△

2.2 40名学生调查问卷满意度分析比较

见表2。向试验一组和试验二组学生发放问卷40份，问卷全部收回且均有效。在所调查项目方面，试验一组和试验二组学生均认为联合教学法优于常规PBL教学法。

表2 各组学生调查问卷满意度分析比较［n（%）］

3 讨 论

医院的急诊科是病种最多、抢救和管理任务最重的科室，急诊教学更加注重医学生临床医学实践能力的培养，强调把理论知识同临床实际相结合，强化培养临床诊疗思维的重要性。目前国内不少医学院校进行PBL教学的尝试，取得了良好的效果，克服了传统教学模式的弊端［7-8］。随着现有教学方式的多样化及课堂教学时间和空间上的限制，常规PBL教学模式存在一些局限性［9-11］。首先，学生缺乏临床实践经验，对疾病的认识只限于书本上的描述，因此很难围绕相关疾病提炼及提出深刻的问题，容易让课堂PBL教学法流于形式；其次，临床教学师资相对不足，课时少，教师很难进行深入的讲解，时间和空间上均受到限制；同时，良好的医患沟通技巧是发展良好医患关系最重要的一步，PBL教学模式注重学生知识的培养，却忽略了医患关系及医护之间团队协助能力的培养。以上不足反映出常规PBL教学模式也亟待更新。

案例教学法具有真实，生动以及启发性强等诸多优点，已经在临床教学内广泛运用［12］。临床医学案例教学则以真实世界为载体［13-14］，是指运用精心选择的案例，通过教师积极引导和学生自主学习，使学生系统理解临床医学理论知识、掌握临床基本技能和逻辑思维方法的一种教学手段，它增强了课堂教学的吸引力，激发了医学生学习的主观能动性、临床实践的积极性，可以加深对临床知识及基础知识的理解和记忆［15-16］。随着智能手机在人们生活中的广泛普及，微信已经成为人们日常生活中不可或缺的手机软件，高等学校学生都依赖于微信这种即时的通讯方式。将微信群组作为教学平台，在时间和空间上不受限制，而且更容易被学生群体接受，提升学习兴趣，可实时教学互动，方便快捷，及时反馈沟通教学中存在的问题，同时，课后利用微信平台互动交流也有利于扩展教学空间和时间。

本研究发现基于微信平台应用PBL联合临床案例教学法对学生进行教学，较常规PBL教学法显著提高学生的理论知识、病例分析考核成绩及临床综合能力，整体提高教学效果。

首先，医学知识专业且系统性强，常规PBL教学法虽然将基础教学和临床实践相结合，对学生进行启发式教学，但由于没有与临床真实案例相结合，学生们对疾病的认识还停留在书本上的描述，理解是不够深刻的；而PBL联合临床案例教学法、PBL联合临床案例及微信教学法对于学生理论成绩的提高是显而易见的，在课堂中以提前准备好的真实案例为中心展开教学内容，围绕设计好的问题进行讨论，将理论基础知识与临床真实案例融会贯通，学生可以通过微信群组及时与小组内成员分享、讨论，通过教材、图书馆书籍或文献、网络等方式查找相关文献资料，进一步提高了学生学习的主观能动性，显著提高学生的理论知识成绩。

其次，急诊科的疾病一般发病急、病情重，病情发展也快，要求医生判断病情要及时而且准确，同时急诊医生对待单一的主诉所涉及的诊断及鉴别诊断应该考虑全面且有条理。例如，自本院成立胸痛中心救治以来，首诊胸痛患者，要求医生首先要区分是急性冠脉综合征、主动脉夹层还是肺动脉梗塞等致死性疾病，要求完善心肌钙蛋白快速检测及心电图，同时通过心肌酶谱、凝血功能、心动超声以及冠状动脉造影等一系列检验进行排查，在排除这些常见致死性疾病后才能考虑肋间神经痛、皮肤相关疾患及肋软骨炎等轻性疾病。因此，临床诊疗思维的培养对急诊科医生是非常重要的。基于微信平台应用PBL联合临床案例教学法能够通过临床真实案例的临床表现、体格检查、检验检查使医学生对疾病的认识更加感性及直观，微信平台交流使学生就不同问题检索到的相关文献资料进行分享及讨论，引导学生深入思考，逐步培养学生对疾病本质的认识、剖析以及整体诊疗思路，其效果是显著优于传统PBL教学法的。

由于医学生还处在临床实习阶段，往往表现为信心不足、不善交流、医患沟通不畅、分工协作能力有限和自学能力不强。通过学生的调查问卷反馈显示，PBL联合临床案例教学法能够提高学生将理论知识运用于临床实践的能力，加深知识的掌握和理解，而微信平台属于移动性教学模式，认为能够提高学习积极性及自主学习能力、提高文献检索能力及科研意识、提高急诊常见疾病的发散诊疗思维、了解医患沟通的技巧及提高团队协作能力、全面培养医学生的综合能力，其显著效果被广泛认可。

综上所述，结合急诊临床及教学工作的特殊性，为调动学生的积极性和主动性，提高临床实践能力，培养适应现代社会发展需要的高素质复合型医学人才，微信与临床案例相结合的PBL教学模式是一种具有广阔发展潜力的教学方法，值得推广。