CKD相关SHPT诱发急性胰腺炎和心肌损伤1例报道

吕敏 胡炜

慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）影响着全世界5%～10%的人群[1]。许多内分泌和代谢紊乱使CKD 变得复杂化，继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）就是其中之一。SHPT 以甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）过度合成和甲状旁腺增生为显著特征[2]。高钙血症危象的发生通常与PTH 升高有关。而高钙血症是导致急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的一个较罕见的病因。甲状旁腺功能亢进症诱发AP 的发生机制尚不清楚，可能与胰蛋白酶过早激活有关[3]。本病例中，患者的高钙血症来源于CKD 引起的SHPT，高磷血症、1，25-二羟基维生素D 降低以及由此导致的血清钙轻微下降等原因刺激甲状旁腺增生，促使大量PTH 分泌，使骨钙溶解大量入血，引起高钙血症，诱发AP的发生。现报道如下。

1 临床资料

患者，中年女性，因“胸闷心悸5 d，腹痛4 d”入院。患者5 d 前无明显诱因下出现心悸、胸闷，伴头痛，至当地医院就诊，心电图示窦性心动过速，肌钙蛋白Ⅰ无异常，血生化提示血钙4.33 mmol/L，肌酐318 μmol/L，考虑“高钙血症”，急诊予以血液透析治疗1 次，下机后患者出现上腹部持续性锐痛，向后背部放射，伴恶心无呕吐，予以护胃等对症处理，腹痛症状无缓解，并进一步发展至全腹痛，查血生化示血淀粉酶进行性升高（2226 U/L），当时考虑“AP”可能，予以抑酸抑酶等治疗后，腹痛稍有缓解，但头痛症状未缓解，伴畏寒发热，经系统治疗后，患者病情仍未见明显好转，为进一步治疗，转至我院就诊。既往患有慢性肾功能不全（CKD 3 期）（原因未明）、肾性贫血病史13 年余，未行规律治疗；患有肾性高血压9 年余，长期口服苯磺酸氨氯地平片，每日一次，一次一片，血压控制可；患有痛风、子宫肌瘤病史。

入院时查体见上腹部及右下腹明显压痛，右下腹反跳痛，双肾区叩痛（+），体温、呼吸、心率、血压均正常。实验室检查发现：白细胞7.1×109/L，中性粒细胞6.3×109/L，淋巴细胞0.4×109/L，C 反应蛋白97 mg/L；钙3.83 mmol/L，碱性磷酸酶172 U/L，肌酐173 μmol/L，钾4.52 mmol/L，血淀粉酶484 U/L，钠141 mmol/L，PTH 1567 pg/ml。完善影像学检查，腹部CT示胰腺形态饱满，胰腺周围渗出性改变，胰管轻度扩张，双肾囊肿，胆管、胆囊未见明显异常（见图1）。未发现胆结石等胆道系统疾病。颈部B 超示甲状腺右侧叶背部低回声光团，为明确诊断，进一步完善颈部CT示甲状腺右叶后方结节，考虑甲状旁腺来源可能。心电图和超声心动图无特殊心脏症状。

图1 腹部CT表现

结合患者临床症状、体征、实验室及影像学检查，诊断为慢性肾脏疾病（CKD 3 期）SHPT 高钙血症AP（轻型）。因患者胰腺炎病情较轻，监测腹内压无明显升高，所以入院后未予以禁食，每日予以流质饮食维持胃肠功能蠕动。患者入院时接受积极的静脉补液、连续性血液净化治疗及降钙素治疗，但血清钙下降不明显，内分泌科医师会诊后，加用唑来膦酸4 mg，同时尝试予以血浆置换清除PTH、降低血钙，并积极为行甲状旁腺切除术做准备。然而，在入院第5 天，患者突发胸闷气急，心率达160 次/分，血氧饱和度降至89%，双肺可闻及明显干湿啰音，双下肢对称凹陷性水肿。实验室检查示肌钙蛋白Ⅰ升高（由最初的0.17 μg/L 升至7.18 μg/L），D-二聚体呈升高后有所降低并维持升高状态。心电图显示S1T3 较前变化伴有前壁ST-T 改变，床边心超见下腔静脉1.8 cm，右心室未见明显扩张。不排除急性冠脉综合征、高钙血症引起的心肌损伤等可能，在继续积极降血钙治疗的同时，给予患者拜阿司匹林、波立维抗血小板治疗。治疗后第2 天患者胸闷气急症状有所缓解，肌钙蛋白Ⅰ指标开始下降，病情逐渐稳定。入院第8 天，患者接受了右侧上位甲状旁腺肿物切除术，切除一枚大小约4.5 cm×2.5 cm 肿物。术后PTH、血清钙、淀粉酶均逐渐降至正常，术后第8 天转出ICU。组织病理学检查确诊为右侧甲状旁腺腺瘤（免疫组化：CgA阳性、Syn少许弱阳性、CD56 阴性、TTF-1 阴性、Calcitonin 阴性、TG阴性、Ki-67阳性＜2%）。

2 讨论

本文报道了1 例CKD 患者因SHPT 出现AP 和高钙血症相关心肌损伤的病例。对SHPT 合并症相关文献进行回顾，发现CKD 患者出现甲状旁腺功能亢进症诱发的AP 起病较为隐蔽，且病情进展慢[4]，类似于本文同时合并AP 和致病性心肌损伤的病例较为少见，以至于临床医生容易忽视甲状旁腺功能亢进症这一病因，导致诊断和治疗的延误。

随着CKD 进展过程中肾小球滤过率的降低，由于功能性肾单位数量的减少，磷酸盐开始积聚。此外，成纤维细胞生长因子-23（α-23）和其他导致1，25-二羟基维生素D 缺乏的尿毒症因素进一步抑制了剩余肾脏产生的1，25-二羟基维生素D，并进一步抑制了肾脏1，25-二羟基维生素D 羟化酶的活性。磷酸盐负荷和1，25-二羟基维生素D 缺乏都会导致低钙血症，并刺激PTG 分泌PTH，导致SHPT的发生[5]。大多数SHPT 患者症状轻微，尽管SHPT临床表现多种多样，但高钙血症是大多数临床病例中最常见的情况。

高钙血症是一种常见且可能致命的代谢性疾病，PTH 升高是高钙血症发生的主要因素之一[6]。血清钙的过度积累和肾脏系统的失代偿促进了高钙血症的发生。最初，高钙血症的症状是轻微的或在发现时不明显。然而，精神障碍、代谢性脑病、肾功能不全、胃肠道症状和心律失常是危象发展的特征[7]。早期诊断和术前治疗至关重要，手术干预是高钙血症危象的最佳治疗方法。高钙血症引起的心肌损伤在心电图上通常表现为QT 间期缩短、PR间期和QRS 间期延长、T 波低平和房室传导阻滞，但相关机制仍待进一步研究。在本病例中，患者肌钙蛋白Ⅰ指标突然急剧上升，首先要考虑高钙血症引起，积极治疗原发病，这可以帮助避免不必要的干预和额外的成本。

AP 是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症损伤，由于外分泌胰腺内蛋白水解酶的过早激活而突然发病[8]。若病情未控制，继续进展可伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症，死亡率很高。AP 大多数是由胆结石等胆道疾病及长期饮酒引起，而由甲状旁腺肿瘤所致的高钙血症诱发较为少见。查阅相关文献，甲状旁腺肿瘤所致的高钙血症诱发AP 可能与以下机制有关：一是持续的高血钙水平，可导致胰蛋白酶原在胰腺内加速转化为胰蛋白酶，导致胰腺自身消化，进而导致AP[9]；二是钙的积累会促进导管阻塞、胰腺结石的形成[10]，导致AP。在本病例中，患者胰腺炎病情较轻，腹内压监测无明显升高，因此并没有予以禁食、抑酸抑酶等干预，而是积极清除血清钙，控制原发病，减少高钙血症对胰腺的进一步损伤。

Gimba 等[11]研究发现SHPT 与低钙血症、高磷血症和碱性磷酸酶水平升高相关，并随着肾功能的恶化而增加，因此早期识别、早期诊断、及时治疗是应对SHPT 的最佳途径。有临床研究表明有效的SHPT 治疗可以提高存活率。维生素D 受体激活剂以往一直是SHPT 的主要治疗药物[12]，但晚期SHPT患者对维生素D受体激活剂的甲状旁腺反应显著降低[13]。盐酸西那卡塞片也是SHPT 治疗控制的一种新选择，它可以变构调节甲状旁腺钙敏感受体，并增加其对细胞外钙的敏感性[14]。尽管SHPT 的内科治疗取得了进展，外科甲状旁腺切除术仍然是难治性SHPT 的最终治疗方法，它显著降低了PTH 水平，并改善了与严重SHPT 相关的症状[15]。但是需要注意的是甲状旁腺切除术成功后，循环中甲状旁腺激素水平急剧下降，随后血清钙和磷逐渐下降，这种情况被称为饥饿骨综合征，其特征是钙和磷在骨骼中大量沉积，这是骨形成一过性增加和骨吸收持续减少的结果[16]。因此，甲状旁腺切除术后通常需要接受几周的钙剂和骨化三醇治疗。SHPT 的进展会加剧CKD 患者的肾功能恶化，在本病例中，患者基础肾功能较差，采用连续性血液净化治疗来清除血钙的同时维持肾功能的稳定，患者术后肌酐水平较前相比没有明显的升高。

终上所述，SHPT 诱发AP 较为少见，当CKD 患者出现AP 时，临床医生不能忽略CKD 最常见的并发症-继发性甲状旁腺功能亢进症这一病因。SHPT所致的高钙血症诱发AP 可能只是预警信号，以提醒临床医生应警惕血钙持续升高对心、脑、肾等重要器官的致命性损害，尽早采取根治性治疗方案。在根据甲状腺危象积极进行内科治疗的同时，需进行手术评估，并允许进行择期甲状旁腺切除术。当严重SHPT 患者内科治疗失败或无法耐受时，外科甲状旁腺切除术是最终的治疗选择。