腹腔镜下早期近端胃癌根治术不同吻合方式的短期手术疗效观察

罗德胜 徐宏涛 郑晶晶 胡伟中 胡平 曹海波

胃癌是世界上最常见恶性肿瘤之一[1]。最新报道显示，2018 年胃癌已成为全球发病率第五而死亡率第三的恶性肿瘤[2]。为了降低恶性肿瘤死亡率，全国各地都在开展恶性肿瘤的早期筛查，因此，早期胃癌的检出率也在逐年上升。对于早期胃癌的治疗，临床上一直在致力于寻求一个既能彻底切除肿瘤，又能减少手术创伤、减轻术后并发症、更大地保留胃的消化及分泌胃激素的功能、加速患者的术后康复的手术方式，从而更好地改善患者的生活质量。

目前，开展的早期近端胃癌保功能手术包括腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术、程氏Giraffe重建术[3]，本次研究将这两类保功能手术与腹腔镜全胃切除Roux-en-Y 消化道重建术的短期疗效对比报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年8 月至2020 年8 月期间丽水市中心医院胃肠外科收治的经胃镜检查、病理确诊的早期近端胃癌患者共60 例，其中男性40 例、女性20 例；年龄35～78 岁，平均（58.39±11.42）岁，均为单发肿瘤。纳入标准为：①结合临床、CT 检查报告，术前临床分期为cT1～2N0M0，包括内镜黏膜下剥离术后残留或可疑残留；②Siewert分型为SiewertⅡ型或肿瘤长径＜4 cm的Siewert Ⅲ型。排除高龄、伴有严重心肺肝肾功能障碍等患者。根据选取的术式不同，分为行腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术（双通道组）、程氏Giraffe 重建术（Giraffe组）以及全胃切除Roux-en-Y消化道重建术（全胃切除组），各20 例患者。三组的术前一般资料见表1。三组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 三组患者术前一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术：腹腔镜下完成近端胃切除后腹部取正中辅助切口约8 cm进腹，距屈氏韧带约20 cm处切断空肠，使用圆形吻合器完成食管空肠吻合。将空肠近侧断端与远端空肠（距食道空肠吻合口约40 cm 处）用3-0 可吸收线连续缝合行端侧吻合，近端空肠（距食道空肠吻合口15 cm 处）与残胃大弯用3-0 可吸收线行侧侧吻合，关闭系膜裂孔。

1.2.2 程氏Giraffe 重建术：参照参考文献[5]。在保证远端距离肿瘤3～5 cm 的前提下，距离胃大弯边缘4 cm 处用直线切割闭合器纵行切割形成12 cm长的管状胃；在距最远端2 cm 处垂直离断胃小弯，形成胃底和His 角；保证距离His 角5 cm 以上用圆管或直线切割吻合器作食管-管状胃吻合。

1.2.3 全胃切除Roux-en-Y 消化道重建术：游离并切除全胃后，在屈氏韧带下方约15 cm 处离断空肠，远侧断端经结肠前与食道断端拉近，用圆形吻合器完成食道空肠端侧吻合。空肠残端用切割闭合器离断关闭并包埋。近端空肠断端与食道空肠吻合口下方约40 cm 处空肠用3-0 可吸收线行端侧吻合。缝合各处系膜缺损。

1.3 术后随访监测指标 ①统计围术期资料，包括：术中出血量、手术时间、术中并发症、首次排气时间、术后住院时间和住院费用。②比较三组患者术前、术后1 d、术后4 d围术期炎症指标，包括C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、中性粒细胞计数、白细胞计数水平。③统计三组患者术前、术后1 个月、术后3 个月的短期营养状况，包括血红蛋白、血清白蛋白水平。并进行反流性疾病问卷（reflux disease questionnaire，RDQ）评分调查，RDQ调查表主要对患者的胸骨后烧心感、胸骨后疼痛、口中反酸及食物反流4 种相关的症状进行发作频率及严重程度进行评分。④统计三组患者术后并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验法；计量资料以均数±标准差（）表示，三组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t法。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者围术期情况比较见表2

表2 三组患者围术期情况比较

三组患者均无中转开腹及术中并发症发生。由表2 可见，三组的手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（F分别=2.24、1.72、0.97、1.29，P均＞0.05），三组患者的住院费用比较，差异有统计学意义（F=55.81，P＜0.05）。Giraffe 组患者的住院费用明显高于双通道组和全胃切除组（LSD-t分别=1.37、1.70，P均＜0.05），双通道组与全胃切除组比较，差异无统计学意义（LSD-t=1.57，P＞0.05）。

2.2 三组患者围术期炎症指标比较见表3

表3 三组患者围术期炎症指标比较

由表3可见，三组患者术前、术后1 d和术后4 d的CRP、中性粒细胞计数、白细胞计数比较，差异均无统计学意义（F分别=0.77、1.92、0.49；1.43、3.17、1.33；3.21、2.39、0.29，P均＞0.05）。

2.3 三组患者短期营养状况及RDQ 评分比较见表4

表4 三组患者短期营养状况及RDQ评分比较

由表4 可见，三组患者术前和术后1 个月的血红蛋白水平、RDQ 评分、血清白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（F分别=15.68、1.07、0.77；9.43、0.43、3.98，P均＞0.05）；三组患者术后3 个月的血红蛋白水平、RDQ 评分比较，差异均无统计学意义（F分别=4.72、0.12，P均＞0.05）；三组患者术后3 个月的血清白蛋白水平比较，差异有统计学意义（F=20.67，P＜0.05），Giraffe 组和双通道组血清白蛋白明显高于全胃切除组（LSD-t分别=4.63、3.69，P均＜0.05），Giraffe 组和双通道组比较，差异无统计学意义（LSD-t=1.19，P＞0.05）。

2.4 三组患者术后并发症情况 双通道组有2 例术后胃瘫及1 例肝功能异常，并发症发生率为15.00%；Giraffe 组有1 例胃瘫及1 例腹腔感染，并发症发生率为10.00%；全胃切除组中有1 例吻合口狭窄、1 例腹腔出血、1 例腹腔感染和1 例术后肠梗阻，并发症发生率为15.00%；三组均无死亡病例。三组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.67，P＞0.05）。

3 讨论

外科手术作为胃癌的一个主要治疗手段，在确保肿瘤根治性切除的前提下，寻求一个尽可能保留部分或弥补胃的功能，以降低术后并发症并提高患者生活质量的手术方式，成为目前外科医师最迫切的任务。尤其对于近端胃癌患者，因传统的近端胃切除、食管残胃吻合术后易出现严重的反酸及烧心等返流性食管炎症状，严重影响部分患者的生活质量，致使其在临床工作中应用极少；目前应用广泛的全胃切除、食管空肠R-Y 吻合术，易导致术后出现慢性营养不良、贫血及体重下降等并发症。

近端胃切除双通道吻合是在1988 年由日本学者Aikou 等[4]首先报道的，它适用于绝大多数近端胃切除术后的消化道重建，该术式对残胃的要求不高，尤其适用于胃切除过多、不适合做食管残胃吻合的患者[5]。该术式保留了胃窦，使残胃有一定储袋作用，且进食食物具备双通道路径，能较好地预防反流性食管炎和倾倒综合征的发生。保留胃窦的残胃使大部分胃内分泌及消化液分泌功能得以保留，降低了缺钙、贫血、营养不良等远期并发症发生。我国徐泽宽教授团队研究结果指出，相对全胃切除，近端胃切除双通道吻合能改善患者术后血浆总蛋白、白蛋白及血红蛋白水平[6]。这与本中心的前期研究[7]结果一致。

程氏Giraffe 重建术[3]是由浙江省肿瘤医院程向东等专家组成的腹部外科团队根据胃的解剖特征和间置空肠的抗反流机制，提出了间置管状胃、重建His 角及胃底的消化道重建方式，经初步实施发现该吻合方式的胃排空能力及抗反流作用都极佳，在开放及腹腔镜下均能开展，且不增加围术期并发症的发生，其在早期近端胃癌的应用是安全可行的。

本次研究发现，三组围术期手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间均无明显差异，但程氏Giraffe 组住院费用明显高于双通道组和全胃切除组（P均＜0.05），这可能与Giraffe 重建术术中需使用较多的直线切割闭合器相关。

本次研究还显示，三组患者术前、术后1 d 和术后4 d 白细胞计数、中性粒细胞及CRP 水平的变化情况均无统计学意义（P均＞0.05），说明三种术式对患者围术期的炎症反应的影响无明显差异。

本次研究在术后的随访过程中发现近端胃切除双通道吻合术及程氏Giraffe 重建术组患者的血清白蛋白在术后3 个月时较全胃切除Roux-en-Y消化道重建术患者更高（P均＜0.05），这可能是因为保留远端胃的近端胃切除术，因残胃有一定储袋作用，致使患者的单次进食量增加，且保留的空肠残胃通路更接近人体正常的生理通道有关，同时，保留远端胃的事实可能对于术后患者的生活也存在积极的心理暗示。三组患者术前、术后1 个月、术后3 个月的RDQ 评分均无明显差异（P均＞0.05），说明三组手术方式具有相同的抗反流作用。

本次研究结果发现，三组患者术后并发症发生率无明显差异（P＞0.05），这可能说明保功能的近端胃切除术式并不增加术后并发症的发生率。双通道组有2 例患者发生胃瘫，这与保留残胃有相关性，但因双通道术式同时存在食管空肠路径，胃瘫时食物仍可通过空肠通路，对患者术后进食影响较小，且胃瘫的远期疗效均理想。而近端胃切除程氏Giraffe 重建术术后的患者同样存在胃瘫可能，其具体发病率尚需要进一步加大样本量统计，对于相关并发症的风险降低及处理，同样需要在今后的工作中深入研究。

综上所述，腹腔镜辅助下近端胃切除双通道吻合术及程氏Giraffe 重建术是安全可行的，近期疗效满意，与全胃切除组对比，近端胃切除双通道吻合术及程氏Giraffe 重建术并不增加围术期并发症的总体发生率，而重建后的消化道更符合生理特点，术后患者营养状况更好。此三类手术均具有较好的抗反流作用。临床上对于吻合方式具体选择，需要严格把握适应证，实现胃癌的个体化治疗。