恐怖三联征中尺骨冠状突骨折不同固定方式的效果比较

陈定爽 陈春 刘东旭

尺骨冠状突骨折通常是复杂的、严重的肘关节 损伤的一部分，它常伴随着恐怖三联征出现。恐怖三联征指肘关节后脱位，同时合并有尺骨冠状突和桡骨头骨折。经过多年的研究，如今该损伤的治疗手段有效，临床效果满意[1，2]，但是在临床中处理该类损伤仍然比较棘手，尤其是尺骨冠状突骨块较小时，其固定与否、固定方式的选择存在较多争议。本次研究探讨Regan-MorreyⅠ或Ⅱ型冠状突骨折时的固定选择及其临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年1 月至2019 年10 月期间温州市中西医结合医院骨科连续收治的符合纳入标准的52 例肘关节恐怖三联征患者，其中男性29 例、女 性23 例；年 龄21～63 岁，平 均 年 龄（37.42±14.80）岁，均为单侧损伤，左侧28 例、右侧24 例，所有尺骨冠状突骨折均为Regan-MorreyⅠ或Ⅱ型，其中Ⅰ型24 例、Ⅱ型28 例。按尺骨冠状突不同的固定方式分为锚钉组和螺钉组。锚钉组中男性14 例、女性10 例；平均年龄（36.40±15.43）岁；骨折类型Regan-MorreyⅠ型12 例、Ⅱ型12 例；螺钉组中男性15 例、女性13 例；平均年龄为（38.79±12.95）岁；骨折类型Regan-MorreyⅠ型12 例、Ⅱ型16 例。两组患者年龄、性别、骨折类型一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 所有52 例患者在术前均完善肘关节X线正侧位片、肘关节CT 扫描、冠状位重建和矢状位重建及三维CT 的重建。所有患者在伤后均手法复位成功且采用石膏托固定，无血管神经损伤症状。待软组织条件许可及术前评估完善后，选择神经阻滞麻醉或全身麻醉下行手术治疗。所有患者先行外侧切口处理桡骨头骨折及外侧尺副韧带，桡骨头骨折均行切开复位埋头螺钉及低切迹钢板固定，未有严重粉碎难以固定行桡骨头置换或桡骨头切除术患者。

锚钉组采取带线锚钉固定，螺钉组采取2.0 皮质骨螺钉或Herbert 螺钉固定。所有外侧尺副韧带损伤通过带线锚钉或钻骨道穿线后将其重新固定于肱骨外上髁上止点处。再选择肘关节前内侧入路处理冠状突骨折。所有患者在术中均检查肘关节内外翻稳定性及旋转稳定性。在所有患者中，桡骨头骨折，外侧尺副韧带及冠状突后均获得了同心圆复位及满意的肘关节稳定性，利用上肢自身重力检查肘关节稳定性的Hanging arm 试验均阴性。术毕检查肘关节伸直0°无脱位或半脱位，内外翻时无前后位片上肘关节间隙明显增宽。术后石膏托固定1 周，1 周后肘关节肿胀大致消退时，更换为活动范围可调可锁式肘关节支具，并指导患者，进行肘关节旋转中立位的屈伸活动及旋转功能锻炼。为预防出现异位骨化，术后应用吲哚美辛75 mg 口服，每日一次，共30 d。

1.3 疗效评价 术后3 个月及末次随访时记录两组患者肘关节屈伸及旋转功能活动度，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行疼痛评估，应用Mayo 肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）评估肘关节功能，并记录随访期间的并发证。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后3 个月及末次随访时的肘关节活动度、VAS评分及MEPS评分比较见表1

表1 两组术后3 个月及末次随访肘关节活动度、VAS评分及MEPS评分比较

由表1 可见，螺钉组患者在术后3 个月和末次随访时的屈伸活动度、旋转活动度、MEPS 评分、VAS 评分与锚钉组比较，差异均无统计学意义（t分别=1.93、1.63、1.18、2.00；0.57、1.38、1.94、1.87，P均＞0.05）。

2.2 并发症 随访期间，两组患者均未出现伤口感染、尺神经麻痹等并发症。螺钉组1 例出现了桡神经深支牵拉伤，予以营养神经、消肿等治疗后，术后3 个月时桡神经功能完全恢复。随访中有5 例（锚钉组3 例，螺钉组2 例）在术后观察到轻微的异位骨化，无明显疼痛及活动障碍，未予特殊处理。在末次随访时未见创伤性骨关节炎。

3 讨论

肘关节恐怖三联征损伤的治疗方法在过去十余年中不断发展[1]。目前对于该类损伤如何固定冠状突仍然存在不同意见[3]。恐怖三联征的X 线具有一定的欺骗性，甚至在一些患者中，肘关节可能未显示脱位或已自行复位。多数情况下在侧位片上可见肱骨髁前方的小骨碎片，在前后位片上可见桡骨头/颈骨折。CT 和三维重建有助于全面了解桡骨头/颈骨折、冠状突骨折的大小及损伤的复杂性，尤其是能更加全面地评估冠状突骨折的大小、类型、粉碎程度，从而在术前制定更合适的手术方案[2]。

冠状突骨折块易导致肘关节不稳定，且修复外侧结构也不能恢复及维持肘关节稳定，需要修复内侧稳定结构包括冠状突骨折和内侧副韧带损伤。Beingessner 等[4]通过对尸体标本研究后认为固定或修复小块的冠状骨骨折并没有改善外翻重力载荷下的运动学和动力学，结论是修复内侧副韧带比固定冠状骨骨折更能增加肘关节稳定性。而Papatheodorou 等[5]报道了一组14 例恐怖三联征的患者没有固定冠状突的临床效果，结论是患者未出现肘关节不稳定，获得了优良的临床效果。通常认为更好的恢复原有初级稳定结构及骨性解剖关系会提供良好的初始稳定性，因此本次研究选择固定冠状突而不是修复内侧副韧带，结果也证实固定冠状突可以获得理想的治疗效果。虽然从各时间点随访的结果来看，螺钉组肘关节活动度、MEPS 评分、VAS评分略优于锚钉组，但这一差距并不具备统计学差异。

Bellato等[6]的研究认为，冠状突的骨折不论其大小，对于其进行可靠的固定有利于恢复肘关节稳定性，避免了术后出现半脱位或脱位。本次研究聚焦于Regan-Morrey Ⅰ和Ⅱ型冠状突骨折，特点是骨折块较小，骨折形态不规则且不易固定。常用的治疗方法就是锚钉缝合固定和螺钉固定。通常选用前内侧切口，可以直接暴露冠状突全貌并实现固定操作。术中注意保护血管神经束。术中避免对冠状突骨折块的软组织过多剥离，锚钉拧入骨质后缝线绕过冠状突尖的软组织，使用关节镜下三星结打结法收紧。在进行螺钉固定时，将骨折块复位后，避开拟定的螺钉植入位置钻入直径1.2 mm 克氏针辅助固定，拧入螺钉后再去除克氏针。通常选用直径2.0 mm皮质骨螺钉，避免骨折块爆裂。

本次研究所有患者未出现伤口感染、尺神经麻痹等并发症，螺钉组出现1 例出现了桡神经深支牵拉伤，予以营养神经、消肿等治疗后，术后3 个月时桡神经功能完全恢复。术毕均在麻醉状态下检查了肘关节的稳定性[7]，术后没有出现脱位等并发症，但有2 例存在不同程度的关节活动受限，未接受进一步的手术松解治疗。随访中有5 例（锚钉组3 例，螺钉组2 例）在术后观察到轻微的异位骨化，无明显疼痛及活动障碍，未予特殊处理。在末次随访时未见创伤性骨关节炎。总体而言，两组患者的总体治疗效果满意，并发症率较低，大多数患者获得的满意的功能。

综上所述，Regan-MorreyⅠ或Ⅱ型尺骨冠状突骨折的肘关节损伤患者，选择锚钉或螺钉固定可靠的固定骨折块，有助于恢复肘关节术后的稳定性，实现早期功能锻炼并最终获得一个功能满意的肘关节。两种方法在活动度恢复、疼痛程度无明显差异，并且均可以获得良好的功能评分及满意的临床效果。本次研究的不足之处有如下几点，第一，非前瞻随机对照研究；第二，本组资料总体纳入患者较小。这寄望于今后设计多中心大样本的前瞻性研究，以更加明确该损伤的最优治疗方式。