维持性血液透析患者不同自体动静脉内瘘术式对透析效能、管路通畅率、炎性因子指标及并发症的影响

王娅敏，温 怡，刘智美，苟玉竹

(四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

维持性血液透析(MHD)是终末期肾病的有效治疗手段之一，需要建立长期使用的血管通路，自体动静脉内瘘(AVF)对患者的微炎症状态影响小且并发症少，成为建立血管通路的首选方式[1，2]。腕部头静脉-桡动脉AVF是首选术式，但临床治疗发现，部分患者因自身血管条件不足无法采取此AVF术式[3]。近些年随着血液透析技术的不断发展，肱动脉-肘正中静脉AVF在临床上的应用也逐渐广泛[4]。本研究比较MHD患者采取头静脉-桡动脉AVF和肱动脉-肘正中静脉AVF的临床效果，探讨肱动脉-肘正中静脉AVF的临床应用可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1月至2019年8月我院收治的105例MHD患者，纳入标准：①年龄≤80岁，性别不限，长期在我院接受MHD治疗；②术前Allen试验阴性；③血管条件满足AVF要求；④患者及家属知情同意。排除标准：①合并严重的心脏疾病或神经系统疾病；②合并严重的肝肾功能不全或凝血功能障碍者；③过敏体质者。105例患者中行头静脉-桡动脉AVF 57例(A组)，行肱动脉-肘正中静脉AVF 48例(B组)。A组男36例，女21例，年龄(52.54±10.41)岁，合并糖尿病30例，合并外周血管疾病25例，透析年龄(6.10±1.02)年。B组男28例，女20例，年龄(50.12±9.67)岁，合并糖尿病22例，合并外周血管疾病20例，透析年龄(6.02±1.14)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法A组行头静脉-桡动脉AVF：①术前标记桡动脉、头静脉走行；②患者术中取仰卧、头高脚低位，术侧上肢外展；③常规消毒铺巾，采取1%利多卡因局部浸润麻醉；④在腕部桡动脉、头静脉之间横行切口(2～3 cm)，切开皮下组织，游离桡动脉、头静脉；⑤结扎并切断头静脉远端，将22 g套管针置入静脉内，用肝素盐水充盈扩张，血管夹阻断近端；⑥血管夹阻断桡动脉，作一6 mm切口，用7-0血管滑线作头静脉-桡动脉端侧吻合；⑦松开血管夹，可触及血管震颤；⑧吻合口无出血，缝合切口。

B组行肱动脉-肘正中静脉AVF：①术前标记肱动脉、肘正中静脉走行；②患者术中取仰卧、头高脚低位，术侧上肢外展；③常规消毒铺巾，采取1%利多卡因局部浸润麻醉；④充分暴露血管并游离，结扎并切断肘正中静脉远端，将22 g套管针置入静脉内，用肝素盐水充盈扩张，血管夹阻断近端；⑤阻断肱动脉两端血流，在静脉相对应侧壁做0.3～0.5 cm的纵向切口，用7-0血管滑线行连续外翻缝合，作端侧吻合；⑥松开血管夹，可触及血管震颤；⑦吻合口无出血，缝合切口。

术后处理：两组均轻压包扎伤口，抬高术侧肢体以减轻肿胀；避免术侧肢体受压、静脉输液输血或抽血化验；术后24 h后根据情况指导患者进行功能锻炼，促进内瘘尽快成熟。

1.3 观察指标①动静脉内瘘成熟标准：吻合口震颤良好，瘘体段静脉走行粗细均匀，血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强、减弱或消失。初级通畅标准：手术完毕后动静脉瘘保持通畅且能够保证透析的正常进行。②两组术中及术后并发症。③两组血管通路血流量、尿素氮清除指数、尿素氮下降率等透析效能指标。④患者在两个时间点抽取静脉血5 ml，分别为纳入回顾性研究后的第一个透析日清晨，以及6个月后透析日清晨。常规离心分离血清后，用免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)、β2微球蛋白(β2-MG)水平，用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，试剂盒来源于上海恒远生物科技有限公司，严格遵照说明书使用。

1.4 统计学方法应用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析。计数资料以n(%)表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验；计量资料以均数±标准差表示，行独立样本t检验；初级通畅率由Kaplan-Meier函数表示，两组间比较采取Log-rank检验。检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 两组管路通畅率比较105例患者术后均随访12个月，期间无死亡病例。12个月管路初级通畅率A组为78.95%(45/57)，B组为75.00%(36/48)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组透析效能比较A组血管通路血流量、尿素氮清除指数、尿素氮下降率均低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组透析效能比较

2.3 两组炎症因子水平比较透析治疗6个月后，两组血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、β2-MG水平均较治疗前降低(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前后炎症因子水平比较

2.4 两组并发症比较105例患者手术过程中无大出血、重要血管神经损伤等特殊情况发生，无心脑血管意外等严重并发症发生，术后当天出院，术后2周拆线，无感染、肢体缺血肿胀、心功能衰竭等并发症出现。两组血管栓塞、临时静脉置管感染、肿胀发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组假性动脉瘤发生率低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

大多数终末期肾病患者存在肾功能衰竭，采取MHD这一肾脏替代疗法可取得一定疗效，建立长期安全有效的血管通路对于改善患者预后有积极意义。AVF是长期进行血液透析的首选建立血管通路的方案，而腕部头静脉-桡动脉内瘘的标准术式，但临床上发现部分患者的血管条件不适宜进行该术式[5]。2007年欧洲血管通路最佳实践指南指出，腕部头静脉-桡动脉AVF失败后可改为前臂高位，或者尝试肘部或上臂肱动脉-头静脉AVF、肱动脉-贵要静脉AVF、肱动脉-肘正中静脉AVF等方式，即从远端AVF改为前臂高位或上臂的近端AVF[6，7]。近端AVF的优势是可获得较大的动静脉瘘血流量，但缺点是较易出现肢体缺血、肢体肿胀、心功能降低等并发症，且可能导致患者彻底失去在远端血管床建立AVF的机会[8]。

本研究中57例患者因腕部血管条件良好而选择行头静脉-桡动脉AVF，另外48例患者则因腕部血管条件不好选择行肱动脉-肘正中静脉AVF。本研究对两种术式的临床效果进行了对比分析，发现A、B组12个月管路初级通畅率无显著差异。透析治疗6个月后，两组血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、β2-MG水平均较治疗前降低，表明透析治疗对患者炎症水平有较为显著的改善，组间比较无差异则说明两种术式疗效接近。上述结果表明MHD患者采取肱动脉-肘正中静脉AVF也可得到较高的管路通畅率，对炎症因子的清除效果也较好，可成为血管通路的一个良好选择。两组血管栓塞、临时静脉置管感染、肿胀发生率比较差异不显著，但A组假性动脉瘤发生率低于B组。分析原因认为，肱动脉血管较粗，端侧吻合时内瘘口径更大，导致血流量增加、静脉压力增高；其次，肱动脉-肘正中静脉AVF血管的穿刺长度更短，部分无法进行绳梯式穿刺，只能进行相对频繁的定点穿刺，也会增加假性动脉瘤的发生率。A组血管通路血流量、尿素氮清除指数、尿素氮下降率均低于B组，表明肱动脉-肘正中静脉AVF可获得较高的血流量，透析效果更好。

临床上根据动静脉特点总结两种术式的相关注意事项。腕部的头静脉、桡动脉较为纤细，术前需经过严格的物理检查和血管超声检查，判断血管条件是否可以进行AVF，术中操作应注意尽量避免周围神经和血管的损伤[9]。肱动脉-肘正中静脉AVF可供穿刺的血管较短，对临床护士的穿刺技术有较高的要求，需严格掌握好穿刺的角度、力度和穿刺针推进血管的长度，避免针尖刺伤血管形成血肿而导致穿刺失败，或者影响内瘘寿命。透析护士需对患者及家属进行内瘘相关知识的宣教，帮助患者掌握内瘘的保护方法，进行良好的自我管理，以期延长内瘘的使用寿命，减少并发症的发生[10，11]。

综上所述，MHD患者采取头静脉-桡动脉AVF和肱动脉-肘正中静脉AVF均可得到较高的管路通畅率，对炎症因子的清除效果也较好，其中肱动脉-肘正中静脉AVF的透析效果更好，但并发症相对较多，在患者血管条件不能实行头静脉-桡动脉AVF，可作为一个供选择的血管通路建立方案在临床使用。