新型冠状病毒肺炎CT早期诊断价值

王贺，翟丽丽，王大维，贺永斌，孙鹏⋆

（1.长春市传染病医院，吉林 长春；2.长春市中心医院，吉林 长春）

0 引言

2019年12月武汉出现新型冠状病毒肺炎，通过呼吸道飞沫或接触传播，具有发病率高、传染性强、传染迅速等特点，人群普遍易感，对于中老年人或有基础疾病人群威胁性较大。临床表现多样，早期表现隐匿，确诊的金标准是新型冠状病毒核酸检测阳性，CT检查具有简单、敏感、快速等优势，国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》将CT检查结果在疑似病例诊断、临床分型、解除隔离和出院标准中列为重要的判断依据。现就有关新型冠状病毒肺炎的早期CT表现汇报如下。

1 资料和方法

回顾性分析2020年1月19日到2020年2月20日，长春市传染病医院及长春市中心医院共收治临床确诊病人44例。其中男24例，女20例，年龄10～87岁，平均44岁。其中早期病例40例。所有患者均在发病前14 d内有武汉市或其周边居住或旅行史，或有与新型冠状病毒肺炎患者密切接触史，部分呈聚集性发病史。临床表现为不同程度的发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状。均经实验室核酸检测阳性（RT-PCR法）。

所有病人均采用菲利普公司生产的64层螺旋CT扫描，扫描范围为胸廓入口至上腹部，仰卧位，头先进，双臂上举，屏气后扫描；球管电压120 kV，电流250 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm，所有图像均常规1.5 mm层厚及层间距重建。Matrix 512×512，FOV36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。

2 结果

CT征像（图1～6）主要包括以下几种情况：（1）病灶分布：病灶以肺外围背侧为主，以两肺下叶为著（图1～3、图5、图6），常紧贴胸膜，31例患者出现此种改变。（2）病灶形态：病灶形态以三种类型为主，即多叶多灶分布病灶139处（图1～6），单叶片状病灶21处和孤立性类圆形病灶5处。（3）病灶密度：所有病例均出现磨玻璃病灶，最低测得CT值约为600 Hu，病灶内血管穿行可清晰显示（图1～6），其中表现增粗血管影25处（图1、图2、图5）；磨玻璃病灶与实性病灶共存8处（图1、图4）。（4）细网格征、碎石路征：在磨玻璃病灶内部常可见细网格状阴影，类似铺路石状，称为细网格征或铺路石征（图3），本组有38处。（5）结节伴晕征：实性结节病灶周围出现磨玻璃密度影14处，表现为结节边缘模糊，称为“晕征”（图4）。（6）长轴与胸膜平行：病灶沿着胸膜下呈长条片状分布（图6），一般不引起胸膜反应。（7）空气支气管征：实变肺组织内可见含气支气管正常穿行12例（图1、图4～6），未见明显狭窄和扭曲，少部分病例可以看到支气管壁增厚，管腔通畅。而晚期病变可以出现支气管牵拉、扭曲征象。（8）病灶沿支气管血管束分布：12处病灶可见常沿着支气管血管束分布，从外周向中央进展亦如此表现。（9）血管增粗征：在亚实性病灶内部清晰显示血管走行，部分血管管径增粗，甚至比近端更粗，可能提示病理改变为血管周围间质水肿，并非血管内径增粗（图2、图5），本组病例中可见25处。

图1 双肺下叶胸膜下多发斑片状磨玻璃影，左肺下叶部分病灶紧邻胸膜，右肺下叶病灶内可见空气支气管征及增粗血管影（箭）

图2 双肺下叶见小片状磨玻璃影，左肺下叶病灶内可见增粗血管影（箭）

图3 双肺下叶磨玻璃影，其内可见细网格影，呈“碎石路”征改变

图4 右肺中叶片状磨玻璃影，其内多发结节状实变影，左肺舌叶及双肺下叶多发实性结，周围出现磨玻璃影，呈“晕征”改变

图5 双肺下叶见小片状磨玻璃影，其中右肺下叶病灶内可见空气支气管征（箭）

图6 双肺下叶磨玻璃影，沿胸膜下呈长条片状分布，长轴与胸膜平行

3 讨论

对新型冠状病毒肺炎，其核酸检测是主要的检测方式，但因存在对不同的感染病程、取样方法的异同、检测试剂的差异、判读标准不同等，使检测结果存在滞后性，导致核酸检测技术常常出现“假阴性”结果。尤其对于时间紧促，不同厂家产品的质量和稳定性差别很大，所生产的试剂会影响到检测效果。另外，对不同人体在感染病毒后，体液中病毒的数量、毒性、分布与临床症状严重程度相关性尚不明确。

参照《新型冠状病毒肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学分会专家推荐意见（第一版）》[1]，根据发病时间及机体对病毒反应的不同，推荐将CT影像分为四期。在确诊病例动态监测中，患者起病后CT检查首次发现病灶，或者为密切接触无症状者筛查发现病灶，且病灶相对局限（单叶病灶未达肺叶1/2范围，多叶多发病灶且最大病灶未达到肺段范围），纳入早期范畴；进展期指在早期基础上病灶进一步增多、扩大[2]；重症期指病灶发展达到高峰，一般在发病2周左右；消散期指病灶趋于吸收、纤维化过程。在实际观察中也发现病灶此消彼长的现象、影像与临床症状并不同步、病灶快速吸收、磨玻璃阴影与纤维病灶并存的案例，但为方便判断影像演变进程，分期仍具有较好的参考意义。

由于普通X线分辨率低，对早期病例容易漏诊，因此常常应用CT来筛查，普通型患者CT多表现为散在分布斑片状磨玻璃影，以胸膜下区为主，提示新冠肺炎病变多首先侵犯外周肺组织的细支气管及肺泡上皮，病灶分布逐步从外周向中央扩展。病灶呈多叶多灶、单叶片状或呈类圆形孤立性病灶，磨玻璃影多见，可能是由于不同程度的肺泡损伤，肺泡内炎细细胞浸润所致，早期双肺下叶为主。右下叶多于左下叶，可能与右下叶支气管管腔较粗而短、病变更易进入有关，病灶呈间叶。病灶内多可见血管走行，部分血管增粗，亦可见空气支气管征改变。病灶内可见细网格影，呈“碎石路”征改变，COVID-19患者肺内可见以淋巴细胞渗出为主的炎细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血、肺泡腔内液体渗出和小叶间隔间质水肿[3]。CT提示小叶间隔增厚，反映间质性病变，病灶沿支气管血管束走行分布，都符合肺部病毒感染病理特性。病灶不沿肺叶或肺段分布，而是沿胸膜下长轴分布[4]，提示病理改变：病变首先累及皮层肺组织，这对细菌性肺炎病灶分布有一定的鉴别意义。同时，新冠肺炎早期病灶内部未见明显空洞和肺气囊形成，极少见到树芽征；早期病例双侧胸腔未见明显积液；一般未见明显纵隔淋巴结肿大，提示病情较轻微，临床症状不典型而容易漏诊[5-6]。

新型冠状肺炎确诊依靠病毒核酸检测，但核酸检测间隔周期较长且存在假阴性，影像学检查尤其是CT检查对于检出病灶非常敏感，且具有明显的影像学特征。

通过识别新冠肺炎CT早期征象及动态演变过程，结合流行病学史及临床资料，能够及早发现病变，观察病变范围，评价病变严重程度，对于临床前期的筛查、诊断及监测治疗效果中具有不可替代的作用。