化浊祛痰法对冠心病患者临床疗效及免疫机制的影响∗

朱红俊，苏 伟，韩瑶瑶，周春刚

南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡214001

冠心病是临床常见疾病之一，也是致死、致残的主要疾病之一，是医学界研究的重点疾病。其发生机制以前多认为与调节血脂、保护血管内皮功能、抑制炎症反应等有关。近年来关于免疫调节在冠心病治疗中的作用逐渐引起重视，活化的免疫系统对冠心病的发生起重要作用，免疫调节异常可能是冠心病发展的关键。而冠心病中医病理机制目前多认为与寒痰、痰气、痰瘀等有关［1-2］。沈绍功［3］对1260例冠心病患者进行中医证候分类调查研究，发现痰浊证类占63%；毛静远等［4］分析近40 年冠心病中医证候特征研究文献，认为近年来痰浊等标实证候在冠心病的病机中所占比例有升高趋势；提示痰浊在冠心病发病中的重要地位。本研究探讨化浊祛痰法治疗冠心病的机制，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料将南京中医药大学无锡附属医院心血管科2018 年7～10 月收治的74 例冠心病（痰浊证）患者按随机数字表法分成治疗组和对照组各37例。治疗组中男22例，女15例；年龄50～88岁，平均68.97岁。对照组中男26例，女11例；年龄52～89岁，平均70.06岁。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。另从本院体检中心健康体检者中选择39 人作为健康组，其中男21 例，女18 例；年龄33～57 岁，平均45.60岁。每名受试者入选前均签署知情同意书，且符合药物临床试验质量管理规范要求。

1.2 诊断标准

1.2.1 冠心病诊断标准 参照《缺血性心脏病的命名及诊断标准》［5］及《稳定性冠心病诊断与治疗指南》［6］。

1.2.2 证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］中冠心病（痰浊证）。

1.3 纳入标准1）符合冠心病诊断标准，且冠脉CTA 提示冠状动脉血管有中-重度狭窄或/和冠脉造影提示冠脉血管狭窄程度在50%以上者；2）符合中医胸痹诊断标准，且辨证为痰浊证者；3）同意入组，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准1）严重心律失常、严重器质性心脏病等其他心脏急重症或重度神经官能症患者；2）重度肺功能不全，严重肝、肾、风湿等原发疾病患者；3）妊娠、备孕期妇女、哺乳期妇女或对药物过敏患者；4）恶性肿瘤及严重造血系统疾病患者；5）近3 个月内参加过或正在参加其他临床试验者；6）不愿接受研究方案患者。

1.5 治疗方法两组均接受冠心病标准化治疗。标准方案参照《内科学》［8］及《稳定性冠心病诊断与治疗指南》［6］制定。具体药物包括美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，批号：1806A08，规格：25 mg/片，用法：6.25～100 mg/次，口服，每日2次)或比索洛尔片(默克有限公司，批号：NT001167，规格：5 mg/片，用法：2.5～5 mg/次，口服，每日1次)；单硝酸异山梨酯分散片(鲁南贝特制药有限公司，规格：20 mg/片，批号:8181201，用法：20 mg/次，口服，每日2次)；硝酸甘油(广州白云山明兴制药有限公司，批号:190406，规格：5 mg/片，用法：5～10 mg/次，舌下含服，根据病情调整剂量)；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，批号：W25152，规格：10 mg/片，用法：l0～20 mg/次，口服，每日1次)；瑞舒伐他汀钙片(阿斯利康药业有限公司，批号：1812A44，规格：10 mg/片，用法：20 mg/次，口服，每天1 次)；阿司匹林(拜耳医药有限公司，批号：DJ43502，规格：100 mg/片；用法：100～300 mg/次，口服，每日1次)；替格瑞洛（阿斯利康药业有限公司，批号：1901018，规格：90 mg/片，用法：90 mg/次，口服，每天2 次）；依诺肝素钠[赛诺菲（北京）制药有限公司，批号：7S19L，规格：0.4 mL/支，用法：0.4 mL/次，皮下注射，每12 h1次]；培哚普利片(Les Labora.toires Servier Industrie，批号：2015305，规格：4 mg/片，用法：4 mg/次，口服，每日1次)等。

治疗组在标准治疗基础上加用化浊祛痰方加减治疗。药物组成：瓜蒌皮15 g，瓜蒌仁15 g，枳实10 g，厚朴10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，且随证加减。由本院制剂室制为每剂两袋，规格：90 mL/袋，口服，每日2次，每次1袋，连续治疗2周。

1.6 观察指标

1.6.1 标本采集方法 于入院24 h 内及治疗后2 周凌晨空腹，先用干燥试管抽取静脉血2 mL，放弃不用；再更换枸橼酸钠抗凝试管采集静脉血2 mL。

1.6.2 淋巴细胞亚群绝对计数测定 A试剂：CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC荧光单克隆抗体试剂盒（北京同生时代生物技术有限公司，货号：Z6410003）；B试剂：CD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC 荧光单克隆抗体试剂盒（苏州市康达医疗用品贸易有限公司，货号：Z6410013）；绝对计数微球试剂盒（北京同生时代生物技术有限公司，货号：Z6410003）；FACSCalibur 型流式细胞仪（美国，BD 公司）。根据试剂盒说明书进行样本处理及检测。

1.6.3 主要试剂 白细胞分化抗原CD14 检测试剂盒（CD14-FITC，旷博生物，Z6410015）；白细胞分化抗原HLA-DR检测试剂盒（HLA-DR-PE，旷博生物，A7172）；白细胞分化抗原CD45 检测试剂盒（CD45-PerCP，北京同生时代生物技术有限公司，货号：Z6410013）；红细胞裂解液（北京同生时代生物技术有限公司，货号：Z690001M）等。FACSCalibur型流式细胞仪（美国，BD 公司）。根据试剂盒说明书处理样本及检测。

1.6.4 疗效判定标准

1.6.4.1 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］症状分级量表，主症分无、轻、中、重度分别记0、2、4、6 分。显效：体征、临床症状均明显改善，积分减少≥70%；有效：体征、临床症状均好转，30%≤积分减少＜70%；无效：体征、临床症状改善不明显，甚或加重，积分减少＜30%；加重：体征、临床症状均加重，积分减少＜0.0%。

1.6.4.2 西雅图心绞痛量表积分评估从躯体活动受限程度（physical limitation，PL）、心绞痛稳定状态（angina stability，AS）、心绞痛发作情况（angina frequency，AF）、治疗满意程度（treatment satisfaction，TS）、疾病认识程度（disease perception，DP）方面进行评分［9］。

1.7 统计学方法采用SPSS 20.0 软件分析数据。计数资料采用χ2检验；计量资料先检验正态分布情况，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用非参数检验；等级资料采用Kruskal-Wallis秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效显效、有效、无效、加重及总有效率治疗组分别为15 例、20 例、2 例、0 例及94.6%（35/37），对照组分别为13 例、19 例、5 例、0 例及86.5%（32/37），治疗组临床疗效优于对照组，两组比较差异有统计学意义（Z=1.511，P=0.021）。

2.2 西雅图心绞痛量表积分与治疗前相比，治疗后两组各项积分（PL、AS、AF、TS、DP）均升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组AS、AF积分升高更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者西雅图心绞痛量表积分比较（） 分

表1 两组患者西雅图心绞痛量表积分比较（） 分

注：PL（躯体活动受限程度）；AS（心绞痛稳定状态）；AF（心绞痛发作情况）；TS（治疗满意程度）；DF（疾病认识程度）；*表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05

2.3 免疫细胞变化情况冠心病组CD45、CD3、CD4、CD19、CD192、CD14、CD8、CD16/CD56 与健康组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前相比：对照组CD45、CD3、CD4、CD19 下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组CD45、CD3、CD4、CD19、CD192下降，CD16/CD56上升，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比：治疗后治疗组CD45、CD3、CD8、CD192、CD192 下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；CD4、CD19、CD192、CD16/CD56、CD14 上升，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2—3。

表2 健康组与冠心病组治疗前免疫细胞水平比较（）

表2 健康组与冠心病组治疗前免疫细胞水平比较（）

注：*表示与健康组比较，P＜0.05

表3 两组患者治疗前后免疫细胞变化情况比较（）

表3 两组患者治疗前后免疫细胞变化情况比较（）

注：#表示与对照组比较，P＜0.05；○表示与治疗前比较，P＜0.05

3 讨论

季亚娟等［10］通过研究T 淋巴细胞亚群占淋巴细胞的比例发现在不稳定心绞痛患者中CD4+T 细胞升高，CD3+T 细胞、CD4+、CD25+T 细胞、NK 细胞降低，说明冠心病患者免疫活化增加及免疫调节受损，而且免疫功能失调的程度和冠心病病变程度可能存在相关性，也和中医证候要素相关［11］。相关研究［12-13］证实冠心病患者CD19+B淋巴细胞表达升高，NK 细胞表达降低，细胞亚群比例改变会导致病情加重。但是，对淋巴细胞亚群绝对计数变化所反映的冠心病患者免疫功能改变的研究尚未见临床报道。

本研究通过淋巴细胞亚群绝对计数的方法，阐述冠心病患者免疫受损的发病机制及干预情况。结果显示两组患者CD45、CD3、CD4、CD19、淋巴细胞（CD192）、CD14 均高于健康组；而CD8、CD16/CD56、单核细胞（CD192）低于健康组，与文献研究结果一致，说明冠心病患者的免疫调节功能受损是冠心病主要病理机制之一。

中医学认为痰浊在冠心病发病过程中具有重要意义。毛静远等［4］分析认为痰浊证候在冠心病病机中所占比例有升高趋势。有学者［12］认为浊邪蕴积是导致血液、脉道及其相互关系由功能性失调向器质性损害转变的始作俑者。前期研究发现，痰瘀化浊是冠心病发病的重要机制之一［14-16］；而采用清热泄浊补肾连豆清脉方可提高冠心病患者临床疗效，改善炎症反应机制等［17-18］。

本研究根据化浊法原则，以《辅行诀脏腑用药法要》中的大补心汤为基础方，化裁出了化浊祛痰方治疗冠心病。方中瓜蒌皮、瓜蒌仁清热涤痰，宽胸散结；枳实破气化痰，《名医别录》曰：“主除胸肋痰癖”；陈皮理气化痰，“治痰先治气，气顺痰自消”；枳实与陈皮共用增强祛痰之功；厚朴燥湿消痰；“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以利水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”（《世补斋医书》），又可健脾治生痰之本，诸药合用，共奏理气祛痰，健脾祛湿。

本研究结果显示，治疗组总有效率为94.6%，高于对照组的86.5%（P＜0.05）。在改善冠心病患者生存质量方面，治疗组优于对照组。虽然两组均可改善冠心病患者西雅图心绞痛量表积分，但治疗组在AS、AF 改善方面优于对照组（P＜0.05）。提示治疗组可更好地稳定心绞痛患者缺血状态，减少心绞痛发作频率。对淋巴细胞、单核细胞、NK细胞亚群绝对计数的检测结果提示，改善免疫调节功能是提高疗效的机制之一。

本研究结果显示：两组患者CD45、CD3、CD4、CD19 治疗后均下降（P＜0.05）；此外，治疗组治疗后CD192 下降、CD16/CD56 上升（P＜0.05）。提示在常规治疗的同时加用化浊祛痰方在改善冠心病临床症状的同时，还可改善患者受损的免疫调节功能。

有研究［19］发现，处方中的瓜蒌含有机酸、黄酮及其苷类、糖类、生物碱、氨基酸等成分，不仅可以扩张冠状动脉血管、增加冠脉血流、抗血小板聚集、降脂等，还具有抗炎症、抗氧化反应等作用；茯苓含有的茯苓多糖在体内外均可拮抗环磷酰胺所致的免疫功能抑制［20］；厚朴酚可抑制动脉粥样硬化大鼠CD44 和CD54 的分泌［21-22］。这些研究结果在一定程度上提示化痰泄浊方的现代药理基础。

因此，化浊祛痰法改善痰浊证冠心病患者临床疗效其机制可能与调节免疫功能有关。