腹腔镜下胆囊切除术联合经腹顺行导丝引导逆行胰胆管造影术取石治疗胆囊结石合并细径胆总管结石的疗效分析

罗刚 江帆 黄子锋 林一煌

胆囊结石(cholecystolithiasis)发病率为7%～10%，其中10%～15%合并细径胆总管结石(choledocholithiasis)，严重影响生活质量和身心健康[1-2]。目前，临床上对于胆囊结石合并细径胆总管结石病人主要采用手术治疗，传统治疗手术方式包括开腹胆总管切开取石+胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除(LC)+联合胆道镜经胆囊管或胆总管取石、腹腔镜下胆囊切除术联合经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的序贯治疗，临床疗效各有优劣[3-4]。本文探讨LC联合经腹顺行导丝引导ERCP取石治疗胆囊结石合并细径胆总管结石的临床疗效。

对象与方法

一、对象

我院2017年1月～2018年12月间收治的胆囊结石合并细径胆总管结石病人80例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组男性23例，女性17例；年龄23～63岁，平均年龄(48.97±7.51)岁；结石直径0.3～0.8 cm，平均(0.43±0.18)cm；体重指数(22.16±1.98)kg/m2。观察组男性24例，女性16例；年龄26～64岁，平均年龄(49.35±8.93)岁；结石直径0.3～0.8 cm，平均(0.42±0.14)cm；体重指数(22.73±2.03)kg/m2。两组病人性别、年龄、结石直径和体重指数等一般资料具有可比性(P>0.05)。纳入标准：(1)术前经B超、磁共振胰胆管造影、CT平扫等检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，结石在胆囊及胆总管内停留≥2个月；(2)胆总管直径<0.8 cm，无胆道狭窄；(3)年龄18～65岁；(4)获得知情同意，签订知情同意书。排除标准：入院前1个月内发生过急性胰腺炎；合并严重的心、脑、肺和肾功能障碍，存在慢性胰腺炎病史；既往乳头切开或气囊扩张术后；内镜无法达到主乳头；有上腹部手术史及严重心肺疾病等明显手术禁忌证或合并症；妊娠或者哺乳期妇女；精神疾病者；存在外科手术禁忌证。

1.3 监理单位没有严格按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，认真履行安全监理职责。还停留在过去“三控二管一协调”的老的工作内容和要求上，只重视质量，不重视安全，对有关安全生产的法律法规、技术规范和标准还不清楚、不熟悉、不掌握，不能有效地开展安全监理工作，法律法规规定的监理职责和安全监管作用得不到发挥，形同虚设。

二、方法

1.观察组：LC联合经腹顺行导丝引导ERCP取石，可分为3部分：(1)腹腔镜下胆囊操作部分；(2)十二指肠镜操作部分；(3)腹腔镜检查部分。具体方法如下：仰卧位，常规四孔法置入戳卡；常规体位解剖胆囊三角，剥离胆囊床，游离裸化胆囊管，剪开胆囊管前壁周径1/3，经右锁骨中线肋缘下穿刺器将斑马丝置入，将斑马导丝由胆囊管切开处插入，直至十二指肠腔内；取左倾30°仰卧位，头左偏经口插入十二指肠镜至十二指肠降部找到斑马导丝，体外切开刀引导下与导丝会师，顺导丝对乳头进行插管，成功后在腹腔镜下对胆囊管残端进行夹闭，常规完成胆囊切除操作；行ERCP取石术，造影确认取尽结石后留置鼻胆管；再次建立人工气腹，取出胆囊，检查创面，术后留置腹腔引流管。

2.对照组：采用ERCP+LC治疗。方法如下：全身麻醉成功后取左倾30°仰卧位，头左偏行ERCP取石术后，再常规体位下行腹腔镜下胆囊切除术，可分为2个操作部分：(1)十二指肠镜操作部分，术后留置鼻胆管；(2)腹腔镜胆囊切除部分，术后根据情况留置腹腔引流管。

OPC UA读取数据的方式有3种，分别为：同步、异步和订阅。其中，同步通讯适用于客户程序比较小，并且数据量也小的操作；异步通讯相比于同步通讯的效率更高；而订阅的方式当Group组内的数据有改变的时候，会对相应的OPC客户端定期更新数据。因此本系统采用了订阅的方式以实现OPC UA数据访问[10-12]。

三、统计学方法

骨折后急救的5个原则：抢救生命，严重创伤现场急救的首要原则是抢救生命；伤口处理，医务人员到来前，要及时止血，有条件的可用消毒后的纱布包扎，如果没有条件，可用干净的布对伤口进行包扎；简单固定，现场急救时及时正确地固定断肢，可减少伤员的疼痛及周围组织继续损伤，同时也便于伤员的搬运和转送；必要的止痛，遭遇严重外伤后，强烈的疼痛刺激可引起休克，因此应给予必要的止痛药；安全转运，经以上现场救护后，应将伤员迅速、安全地转运到医院救治。

3.观察指标：(1)手术情况包括术中出血量、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、引流管放置时间和住院时间；(2)术后并发症：其中术后急性胰腺炎判定标准为持续性上腹部疼痛超过24小时且血清淀粉酶水平升高超过正常上限3倍；(3)术后第3～5天行经鼻胆管造影观察两组结石残留情况；(4)术前和术后3天肝功能指标变化，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和总胆红素(TB)，分别于术前和术后3天抽取病人外周静脉血3 ml。(5)视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)，记录所有病人术前及术后7天的疼痛程度。(5)参考相关文献[5]，记录病人术前及术后3个月的生活质量，包括生活满意度、健康指数和情感得分，分数越高，生活质量越高。

结果

3.两组术前和术后3天肝功能变化比较见表3。结果表明，术前两组血清ALT、AST和TB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3天，两组血清ALT、AST和TB水平较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义。

表1 两组手术情况比较

2.两组术后并发症比较见表2。结果表明，与对照组比较，观察组术后并发症(20.00% vs.2.50%)明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后感染均为肺部感染，4例病人均合并有2型糖尿病，平素血糖控制欠佳；术后经抗感染、呼吸功能锻炼等治疗后均好转；对照组1例胆漏病人，考虑为术中胆囊床毛细胆管热损伤所致，通过抗感染、通畅引流，病人胆漏自行愈合。

表2 两组术后并发症比较(例，%)

1 两组手术情况比较见表1。结果表明，与对照组比较，观察组术中出血量、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、引流管放置时间和住院时间均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术前和术后3天肝功能指标变化比较

5.两组术前和术后生活质量评分比较见表5。结果表明，两组术前生活满意度、健康指数和情感得分比较差异无统计学意义(均P>0.05)，两组术后3个月生活满意度、健康指数和情感得分均较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组比较，观察组术后生活满意度、健康指数和情感得分均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组术前和术后VAS变化比较(例，%)

4.两组术前和术后VAS变化比较见表4。结果表明，术前两组VAS Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3天，两组VAS Ⅲ～Ⅳ级较术前降低，Ⅰ级术前增高，差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组比较，观察组术后VAS评分有所改善。

表5 两组术前和术后生活质量评分比较

讨论

胆囊结石合并细径胆总管结石具有反复发作、病程长等特点，若出现感染加重、病情持续性进展至急性梗阻性化脓性胆管炎，可能出现感染性休克，威胁病人生命[6]。目前，临床上针对胆囊结石合并细径胆总管结石主要采用手术治疗，以往传统开腹手术治疗并发症多、创伤大及住院时间长，逐渐被微创手术取代[4,7]。

近年来，内镜技术和腹腔镜技术广泛应用于临床。针对细径胆总管结石的处理，ERCP取石显现出其独特的优势[8]。相较于传统经口ERCP取石，经腹顺行导丝引导ERCP取石治疗胆囊结石合并细径胆总管结石的优势主要在于以下几方面[9-10]：(1)给内镜术者正确指示十二指肠主乳头位置，切开刀顺导丝路径置入，插管率能够达到100%；(2)能够有效减少逆行乳头插管次数，避免导丝误入胰管，降低胰腺炎发生率；(3)将两个独立手术操作变成为一次手术的两个部分，减少病人麻醉次数以降低麻醉风险，并且节约费用；(4)先行LC，后行内镜操作，能够避免内镜操作致胃肠胀气对LC操作的影响。本研究表明，因有导丝引导减少插管次数，ERCP操作中观察组出血量少于对照组，肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、引流管放置时间和住院时间优于对照组，术后并发症低于对照组。因此，腹腔镜联合十二指肠镜经腹逆行引导技术对胃肠刺激损伤小，术后胃肠功能紊乱少，加快胃肠功能恢复，缩短住院时间；此外，该手术对胆道内环境影响小，能够在更大程度上降低并发症发生。该手术方法可有效减少逆行乳头插管次数，避免导丝误入胰管，从而减少胰腺炎发生。两组术后3天血清ALT、AST和TB水平较术前降低，且观察组术后3天低于对照组，说明腹腔镜联合十二指肠镜经腹逆行引导技术对肝功能影响小。与对照组比，观察组在降低术后3天疼痛及改善术后3个月的生活质量上具有明显的优势。

2.2.3 中医证候疗效 疗后第2周，两组中医证候等级疗效比较，经Wilcoxon秩和检验，差异有统计学意义；中医证候总有效率的组间比较，经CMHχ2检验，差异有统计学意义，试验组优于对照组。FAS、PPS分析结论一致。FAS数据集结果见表5。

本研究中，观察组因为有术中胆囊管切开后导丝引导辅助，所以插管成功率提升，减少ERCP相关胰腺炎的发生，但因为体位原因，给内镜操作者提出更高要求。在游离裸化胆囊管插管过程中由于胆囊局部粘连水肿严重，胆囊管汇合变异，胆囊管迂曲延长螺旋瓣阻塞等原因导致导丝无法顺利找到路径经胆囊管进入胆总管。我们的经验是：使用直角分离钳适当扩张胆囊管，调整导丝进入胆总管角度，使导丝顺利进入胆总管；当合并有十二指肠憩室,胆总管多发结石，胆总管狭窄，胆胰合流变异等原因时导丝虽然进入胆总管，但在胆总管内容易打圈不通过乳头进入十二指肠时可以多次尝试小幅度插入导丝，或者在十二指肠乳头开放周期内使用山莨宕碱解痉药多可通过十二指肠乳头进入十二指肠。

综上所述，LC联合经腹顺行导丝引导ERCP取石治疗胆囊结石合并细径胆总管结石的临床效果良好，术后并发症较少，对肝功能影响小，改善生活质量。