加温加湿经鼻高流量氧疗对老年脑梗死合并肺部感染患者的效果研究

王永瑞 张晶晶 王 佳 张振香 翟清华

郑州大学第二附属医院，河南 郑州450052

脑梗死又称缺血性脑卒中，是由脑部血液供应障碍引起的脑组织缺血性坏死或脑软化［1-2］，是神经内科常见疾病，好发于中老年人群，临床特点为高发病率、高复发率、高致残率、高致死率［3］。据2016 年全球疾病负担研究指出，中国自1990—2016 年脑卒中发病率每10 万人中由204.52 上升至403.08，病死率从122.09 上升至130.94，70 岁以上人群发病率和病死率最高［4］，卒中后吞咽功能障碍的发生率达22%～65%［5］，是引起误吸和吸入性肺炎的主要因素［6］，加之患者肢体运动功能和呼吸肌功能减退［7-8］，卧床时间明显增加，免疫力低下，极易引起肺部感染。肺部感染引起的低氧血症又加重了多脏器功能的负担，进一步减少了脑部的血氧供应，而老年患者的脑组织对缺氧的耐受性较差，极易引起神经系统症状，加重原有脑血管疾病，是导致患者病死率增加的主要原因之一［9］。

有效清除气道内的分泌物［10］和有效的呼吸支持模式是预防和治疗肺部感染的至关重要的治疗措施，普通氧疗不能提供很好的湿化，且没有温化功能，常导致患者口鼻腔黏膜干燥、疼痛、出血、干痂形成以及气道黏膜受损，增加了患者的不适感［11］，同时也减弱了纤毛运动，致大量痰液积聚气道内堵塞气道，阻塞气流，加重肺部感染导致人工气道建立，而人工气道的建立也会损伤纤毛清除黏液系统［12］，形成恶性循环。对气体进行适当的温、湿化不仅可以保护和优化黏膜功能，提高患者的舒适度，还可以缓解患者因吸入干冷的气体导致的气管痉挛。加温加湿经鼻高流量吸氧仪通过涡轮和空氧混合器提供高流量、高流速气体，减少患者的呼吸做功，快速改善氧合状态［13］。吸气流速最高可达70 L/min，吸氧浓度最高可达100%，持续产生气道正压，减少呼气末肺容积，减少气道死腔，加湿器和温度调节器可精准调节吸入气体的温湿度，调控范围31～37 ℃，可视患者具体情况进行调节，增加了患者的舒适感和耐受性［14-17］。

本研究选取郑州大学第二附属医院老年医学科2018-01—2020-01 收治的缺血性脑卒中合并肺部感染患者为研究对象，探讨加温加湿经鼻高流量氧疗对老年缺血性脑卒中合并肺部感染患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-01—2020-01 于郑州大学第二附属医院老年医学科就诊的缺血性脑卒中合并肺部感染60例患者为研究对象，其中男53例，女7例；年龄70～90岁；小学文化9例，高中文化37例，大学文化14例。60例患者随机分为对照组和观察组，对照组30 例，其中男28 例，女2 例；年龄（81.60±4.484）岁；多发性脑梗死20例，脑出血2例，脑栓塞8例。观察组30例，其中男25例，女5例；年龄（83.47±5.894）岁；多发性脑梗死18例，脑出血3例，脑栓塞9例。纳入标准：（1）经头部CT 或MRA 检查确诊；（2）经胸部CT 检查有感染性病灶；（3）临床症状：发热、咳嗽、咳痰、肺部湿啰音等；（4）SAPSⅡ评分＜12 分；（5）意识清醒，能够表达自身意愿并主动配合的患者。排除标准：SAPSⅡ评分＞12分、肺栓塞、肺癌、气道梗阻及多脏器功能衰竭者。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器设备：普通面罩式吸氧管、AIRVO2 Humidifier，Fisher&Paykel 高流量吸氧仪、血气分析仪、心电监护仪。

1.2.2 给氧方式：对照组患者采用传统的吸氧面罩给氧，流量表连接中心供氧装置，氧流量调节为5～10 L/min，氧浓度40%～60%。观察组患者应用加温加湿经鼻高流量吸氧仪，将专用的呼吸管路一端连接主机，另一端连接专用鼻塞，鼻塞直径小于患者鼻孔的50%，灭菌注射用水注入湿化罐，液面不超过设定的水位线，连接氧源，调节氧流量30～40 L/min，温度31 ℃，待屏幕上的氧浓度达到所需浓度时，再将鼻塞连接至患者，开始治疗。2组患者均给予综合护理［18］：（1）心理护理：入院后护理人员根据患者心理状况进行评价，以评价结果为依据，制定个性化的心理护理措施。（2）呼吸道护理：机械深度排痰，tid，根据患者接受程度调节振频为15～20 Hz，时间15 min；抬高床头15°～30°，使呼吸道保持通畅；吸痰连接管连接中心负压吸引器，按需吸痰；应用吸入用乙酰半胱氨酸3 mL＋硫酸特布他林5 mg压缩雾化吸入，tid，以湿化呼吸道，促进痰液的排出。（3）口腔护理：遵医嘱应用0.9%氯化钠注射液行口腔护理，bid。

1.3 评价指标（1）观察2组患者的动脉血气指标、心率和呼吸频率：根据医嘱，每4 h 抽取动脉血气分析，同时记录患者的心率及呼吸频率。（2）观察2组患者的痰液黏稠度。痰液黏稠度评判标准［19-21］：Ⅰ度为稀痰，易咳出，吸痰后吸痰管内无痰液滞留，呈白色泡沫状或米汤样；Ⅱ度为中度黏痰，需用力才能咳出，吸痰后吸痰管内粘有痰液，易被冲洗，呈白色或黄白色；Ⅲ度为重度黏痰，如胶冻状，不易咳出，吸痰后吸痰管内大量痰液滞留，不易被冲洗，呈黄色黏痰或血痰。（3）观察2组患者的舒适度（口鼻腔黏膜干燥、咽喉疼痛）和耐受性。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后2 组动脉血气指标、呼吸、心率比较治疗前2 组患者的动脉血气、呼吸、心率指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组PaO2、SaO2指数明显高于对照组（P＜0.05），而PaCO2、心率及呼吸指数较对照组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者治疗前后动脉血气指标、心率、呼吸频率比较 （x±s）Table 1 Comparison of blood gas index，heart rate and respiratory rate between the two groups before and after treatment （x±s）

2.2 2组治疗前、治疗1周后痰液黏稠度比较治疗前2 组患者痰液黏稠度指标对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗7 d后观察组痰液黏稠度Ⅰ度占比明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组痰液黏稠度Ⅱ、Ⅲ度占比均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前及治疗1周后痰液黏稠度分级比较 ［n（%）］Table 2 Comparison of sputum viscosity grades between the two groups before and after treatment [n（%）]

2.3 2组舒适度和耐受性比较治疗前2组患者口鼻腔黏膜干燥症状和咽喉部疼痛症状指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗24 h、48 h、72 h后，观察组患者的口鼻腔黏膜干燥症状、咽喉部疼痛症状评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后舒适度比较 （x±s）Table 3 Comparison of comfort before and after treatment in two groups （x±s）

3 讨论

肺部感染为卒中后最主要的并发症，是指卒中患者发病7 d 内引发的下呼吸道感染，常伴发热、咳嗽、咳黄脓痰、呼吸困难、低钠血症等症状，其发生机制可能与误吸、卒中后自身免疫功能抑制、感染等因素有关。由感染引发的发热是加重卒中后病情恶化的另一种机制，发热可明显增加机体水分的蒸发，导致浅而快的呼吸和口鼻腔黏膜干燥，破坏了人体正常的呼吸防御系统，减少了肺泡通气量，造成肺换气功能障碍，引起低氧血症，严重者可引起呼吸衰竭。氧疗是治疗低氧血症的首选治疗方案，由于传统氧疗的局限性，无法满足机体的需要。加温加湿经鼻高流量氧疗是一种新的呼吸支持方式，研究显示，在轻中度低氧性血症患者早期应用加温加湿经鼻高流量氧疗的有效性、安全性和舒适性方面均高于传统氧疗组，但多为患儿和拔管后的患者。本研究患者多为高龄老人，常伴多种疾病，如支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、原发性高血压、心脏病、糖尿病等，一旦感染极易诱发并加重病情，导致病情恶化难以控制，不仅延长住院时间，还增加医疗费用。

3.1 应用加温加湿经鼻高流量氧疗的有效性和安全性本研究显示，应用加温加湿经鼻高流量氧疗观察组患者PaO2、SaO2在各测量时间点均高于对照组（P＜0.05），PaCO2、心率和呼吸在各测量时间点均显著低于对照组（P＜0.05），说明使用加温加湿经鼻高流量氧疗可以明显改善老年脑梗死合并肺部感染患者自身的氧合状态。YANG 等［22］对高流量鼻插管治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的一项系统回顾和荟萃分析显示，高流量组患者的氧合指数明显高于传统氧疗组。HU等［23］对105例新冠肺炎低氧血症患者应用高流量鼻插管的一项回顾性队列研究发现，61.9%的患者氧合明显改善。LI 等［24］对320例慢性阻塞性肺疾病急性代偿性高碳酸血症呼吸衰竭患者应用高流量鼻插管的一项随机对照实验显示，高流量组氧合较传统氧疗组明显改善，显著改善患者预后，与本研究结果一致。ZOU 等［25-26］研究同样表明，加温加湿经鼻高流量氧疗较传统氧疗可以更好地改善患者的氧合指数，降低心率和呼吸，可能与以下原因有关［27-28］：（1）可将富含CO2的解剖死腔变为氧气含量高的腔隙，减少CO2的产生，增加肺泡有效通气量，减少呼吸做功，提高动脉血氧含量和动脉血氧分压、纠正缺氧状态，从而降低患者的心率和呼吸频率；（2）加温加湿经鼻高流量氧疗通过输送高流量气体，持续产生呼气末气道正压，维持肺泡开放，以利于呼气末肺泡复张和气血较换，相比传统的氧疗模式更安全有效。

3.2 应用加温加湿经鼻高流量氧疗的舒适性和耐受性本研究显示，观察组应用加温加湿经鼻高流量24 h、48 h及72 h后的口鼻腔黏膜干燥症状和咽喉疼痛症状评分均明显低于对照组（P＜0.05），观察组治疗1 周后的痰液黏稠度明显低于对照组（P＜0.05）。HUANG等［29］分析显示，加温加湿经鼻高流量氧疗明显提高了患者的舒适性和耐受性。KOYAUCHI等［30］研究显示，加温加湿经鼻高流量氧疗能明显改善患者的不适感，增加舒适性和耐受性。PISANI 等［31］研究显示，加温加湿经鼻高流量氧疗对于需要夜间治疗的患者的耐受性良好，与本研究结果一致。MONRO-SOMERVILLE 等［32-33］研究表明，加温加湿经鼻高流量氧疗明显提高了患者的舒适性和耐受性。另外，OKUDA等［34］曾在2014年报道了1例严重低氧血症伴痴呆及谵妄的高龄患者，由于不能耐受任何鼻罩及面罩，尝试采用加温加湿经鼻高流量氧疗后，发现患者的耐受性较前明显提高，呼吸困难及氧合指数也有显著改善，这可能与加温加湿经鼻高流量氧疗可以加温加湿吸入的气体（加温到37 ℃，100%湿化），实现个体化治疗，避免了干、冷气体对呼吸道的刺激，保护黏液纤毛系统的正常功能有关。加温加湿经鼻高流量氧疗对于卒中后合并肺部感染的高龄老人是一种安全有效的呼吸支持方式，但由于本研究病例数较少，患者病情相对较轻，对于加温加湿经鼻高流量氧疗能否应用于病情危重的高龄老人中，需要大样本更深入的研究。